Profundizando en la conexión entre migraña y foramen oval permeable

Escrito por: Kylie Petrarca RN, BSN

Revisado médicamente por: Dr. Alexander Postalin

Editado por: Melissa Calise y Leigh Serth

¿Qué es el foramen oval permeable?

El foramen oval es un «orificio» entre las dos cavidades superiores del corazón (aurículas) en los fetos, necesario para que la sangre evite los pulmones mientras éstos no funcionan. Normalmente, el orificio se cierra poco después del nacimiento, pero en algunos individuos permanece abierto y se conoce como foramen oval permeable (FOP). Esto ocurre en aproximadamente el 25% de la población general. Este orificio entre las aurículas puede provocar un flujo sanguíneo anormal del lado derecho del corazón al izquierdo.

The Relationship Between Patent Foramen Ovale and Migraine

Curiosamente, la presencia de un FOP está estrechamente relacionada con la migraña con aura, la migraña con aura sin cefalea y la migraña crónica.

Aura típica frente a aura atípica

Un aura típica se define como un aura totalmente reversible con síntomas visuales, sensoriales y/o del habla/lenguaje sin síntomas motores, del tronco encefálico o de la retina.¹ Un aura atípica se define como un aura prolongada que dura más de 60 minutos pero menos de 7 días sin evidencia de otro trastorno.² Un estudio reveló que la prevalencia de FOP en las personas con aura atípica era del 79,2%, frente al 46,3% en las personas con aura típica.² Otro estudio descubrió que el 67% de las personas que padecían aura migrañosa sin cefalea también tenían FOP.³

Migraña con aura frente a migraña sin aura

Una revisión de varios estudios descubrió que, «entre los pacientes migrañosos, la incidencia de FOP es del 46,3-88% en los pacientes migrañosos con aura en comparación con el 16,2-34,9% en los pacientes migrañosos sin aura».³ Los que padecen migraña sin aura no parecen tener una prevalencia significativamente mayor de FOP en comparación con la población general.³

Migraña crónica frente a migraña episódica

Por último, la migraña crónica (con o sin aura) es más frecuente entre las personas con FOP (66%) en comparación con la población general y las personas con migraña episódica.⁴

Hipótesis sobre cómo el foramen oval permeable puede provocar migraña^:3

• Patent Foramen Ovale can cause some chemicals and hormones such as serotonin to bypass the pulmonary circulation, where they would normally be metabolized, and move through the blood brain barrier to cause migraine. 
• Tiny emboli (small clots and debris) can pass through the PFO from the venous system into the arterial system. If these emboli travel to the central nervous system, they can cause small areas of the brain to have decreased blood flow, and thus low oxygenation. This may trigger a phenomenon called cortical spreading depression, which results in a migraine attack (with aura). 
• Due to the abnormal flow of blood, PFO can result in decreased blood oxygen saturation and hypoxia which can negatively affect the brain. Decreased oxygen to the brain can trigger cortical spreading depression resulting in migraine.
• Genetic factors may lead to development of both diseases simultaneously, without one causing the other.

Diagnóstico del foramen oval permeable

La mayoría de las veces, muchas personas no son conscientes de que tienen foramen oval permeable. Suele descubrirse durante las pruebas de otra enfermedad, ya que es muy frecuente y no suele causar síntomas. Para diagnosticar un FOP se utiliza un ecocardiograma (ecografía del corazón). Se puede añadir un estudio de burbujas al ecocardiograma cuando se obtiene una imagen del corazón. Las microburbujas se inyectan en una vena periférica y, si hay un orificio, las burbujas se verían moverse de un lado a otro del corazón. Esta inyección de microburbujas es inocua. Si se precisa un mayor detalle anatómico, puede recurrirse a un ecocardiograma transesofágico (ETE). En esta prueba, el médico colocará una sonda con un ultrasonido transductor por el esófago para obtener una visión más clara del corazón, que se encuentra delante del esófago.

Tratamiento y cierre del foramen oval permeable

Treatment may be initiated if someone has a history of blood clots or stroke. Medication regimen typically includes antiplatelet or anticoagulant medications which both help to prevent blood clots. Depending on the circumstances, doctors can close the PFO during open heart surgery or via minimally invasive cardiac catheterization using a closing device.

Closure of a PFO remains controversial for migraine and at this time it is not recommended to close a PFO for this reason outside of a clinical trial. Typically, a PFO would only be surgically closed if a patient develops a stroke where no other cause than the PFO can be identified. This is called a cryptogenic stroke. The minimally invasive approach via heart catheterization is preferred in most cases. The hole is closed using a self-expanding double disk occluder device. Two types of occluders are FDA approved, “to reduce the risk of recurrent ischemic stroke in patients, predominantly between the ages of 18 and 60 years, who have had a cryptogenic stroke due to a presumed paradoxical embolism, as determined by a neurologist and cardiologist following an evaluation to exclude known causes of ischemic stroke.”⁵  

Multiple clinical trials have been conducted to assess the efficacy of closing a PFO to treat migraine, comparing the use of a closure device against medical treatment. A pooled analysis of two of the most prominent trials was published in the Journal of the American Academy of Cardiology in 2021. The study assessed the efficacy of PFO closure after 1 year and found a reduction of monthly migraine days (3.1 vs 1.9 days), a mean reduction of monthly migraine attacks (2 vs 1.4 days) and complete cessation of migraine (14 subjects vs 1 subject) which were all statistically significant.⁶ The efficacy was more notable in patients with aura. Separately, these trials did not meet the primary endpoint, failing to definitively prove benefit, but when analyzed together, three of the four endpoints did achieve statistical significance.⁶ It appears that PFO closure may be better than medical therapy, but more evidence is needed prior to making this a standard recommendation as other studies have not shown benefit from PFO closure in migraine patients.

Accidente cerebrovascular, foramen oval permeable y migraña

La migraña, las auras, el FOP y los accidentes cerebrovasculares parecen compartir una asociación. Como se ha mencionado, el FOP puede permitir que pequeñas emboli para pasar del sistema venoso al arterial. Esto se denomina «embolia paradójica». Si estos émbolos se desplazan al sistema nervioso central, pueden provocar que pequeñas zonas del cerebro reciban un bajo flujo sanguíneo y, por tanto, una baja oxigenación. Si esta baja oxigenación persiste, esa zona de tejido cerebral puede morir, lo que constituye un ictus.

Un estudio demostró que de 712 pacientes con ictus isquémico, 127 de los casos fueron diagnosticados como ictus criptogénico. De estos individuos, 68 (59%) tenían FOP^.7 Los pacientes con ictus criptogénico y migraña tenían una mayor prevalencia de FOP (79%)^.7 En los pacientes con ictus criptogénico que tenían migraña con aura frecuente, la prevalencia de FOP era muy alta, del 93%.⁷

Para saber más sobre la migraña y el ictus, haga clic aquí .

¿A qué tipo de médico debo acudir en caso de foramen oval permeable y migraña?

La mejor forma de tratar el foramen oval permeable es con un cardiólogo. Para la colocación quirúrgica de un dispositivo oclusor, se necesita un cardiólogo intervencionista. La migraña se trata mejor con un médico especializado en cefaleas. Debido a la alta incidencia de FOP en pacientes migrañosos, se recomienda una atención multidisciplinar entre cardiología y neurología.

Nota para pacientes y proveedores

Los cardiólogos deben ser conscientes de la comorbilidad entre migraña y foramen oval permeable. Además, los neurólogos también deben ser conscientes de esta comorbilidad debido a la frecuente coocurrencia de ictus criptogénico, migraña con aura y FOP. A los que sufren un ictus de origen desconocido se les debe preguntar si tienen antecedentes de migraña con aura y FOP. Resulta interesante que tanto la migraña como el aura migrañosa sin cefalea estén fuertemente asociadas a la FOP, y sugiere que el aura o la depresión de extensión cortical pueden aportar más respuestas sobre la comorbilidad entre ambas afecciones. Si ya sabe que padece un FOP, asegúrese de comunicárselo a su médico especialista en migrañas para que pueda elegir los mejores medicamentos contra la migraña para usted. Se necesita más investigación sobre el foramen oval permeable, por lo que se anima a las personas que lo padecen a que se inscriban en ensayos clínicos mediante la comprobación rutinaria de clinicaltrials.gov.

Estudio de reclutamiento

1. View a recruiting study on PFO and migraine

Recursos para pacientes

1. Foramen oval permeable y migrañas: ¿Cuál es la situación actual? Por el Dr. Alexander Postalian
2. Folleto educativo por la Fundación para la Investigación del Foramen Oval Patente
3. Vídeos educativos por la Fundación para la Investigación del Foramen Oval Patente
4. Investigación de la Fundación para la Investigación del Foramen Oval Patente

Referencias

1. https://ichd-3.org/1-migraine/1-2-migraine-with-aura/1-2-1-migraine-with-typical-aura/
2. Marchione P, Ghiotto N, Sances G, Guaschino E, Bosone D, Nappi G, Giacomini P. Clinical implications of patent foramen ovale in migraine with aura. Funct Neurol. 2008 Oct-Dic;23(4):201-5. PMID: 19331783. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19331783/
3. Liu, K., Wang, B. Z., Hao, Y., Song, S., & Pan, M. (2020). Correlación entre migraña y foramen oval permeable. Frontiers in neurology, 11, 543485. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.543485
4. Nahas SJ, Young WB, Terry R, Kim A, Van Dell T, Guarino AJ, Silberstein SD. La derivación de derecha a izquierda es frecuente en la migraña crónica. Cefalalgia. 2010 mayo;30(5):535-42. doi: 10.1111/j.1468-2982.2009.02002.x. Epub 2010 Feb 11. PMID: 19732069.
5. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.117.007146
6. https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2020.11.068
7. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STROKEAHA.117.020160

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