Lactancia y migraña
Lactancia y migraña
Cuando nos convertimos en madres por primera vez nos enfrentamos a todo tipo de nuevos retos y cambios en nuestras vidas y en nuestros cuerpos. Quienes tratamos las migrañas nos enfrentamos a un reto adicional: optimizar nuestra propia salud y nuestros planes de tratamiento al tiempo que hacemos lo mejor para nuestro bebé. Desgraciadamente, a menudo parece un territorio desconocido y aterrador.
Sufrí 26 años de migrañas diarias que empezaron a los cuatro años. Cuando me animé a tener un hijo, llevaba catorce años casada y ya había alcanzado la «edad materna avanzada». En mi primer embarazo, las migrañas se agravaron tanto que mi médico programó una cesárea prematura a las 38 semanas. Cuando nació mi hija, la miré perpleja. ¿Cómo es posible que alguien con un historial médico que le ha causado tanto dolor y sufrimiento pueda dar a luz a un bebé perfectamente sano?
Si tienes migrañas crónicas y has sido lo suficientemente valiente como para superar el embarazo, te aplaudo. No es tarea fácil. Pero admitámoslo, los retos no acaban ahí. Si decides dar el pecho a tu bebé, tendrás que trabajar con tu equipo sanitario para decidir un plan que mantenga tus migrañas bajo control y que sea seguro para tu bebé hasta que se destete.
Las recomendaciones y las opiniones de los proveedores varían mucho sobre este tema. Esto no es sorprendente, ya que históricamente ha sido impopular incluir a mujeres embarazadas o lactantes en los ensayos clínicos destinados a determinar la seguridad y eficacia de los medicamentos. Aunque el espíritu de esta exclusión era proteger a los niños no nacidos y a los lactantes de los efectos desconocidos de los medicamentos, nos ha dejado un poco ignorantes sobre cómo tratar con seguridad las enfermedades en mujeres embarazadas y lactantes.
Es importante no minimizar los riesgos de una migraña mal controlada tanto durante el embarazo como durante la lactancia. La migraña puede provocar un aumento del estrés en el bebé y la madre, así como privación del sueño y depresión. Los riesgos se agravan si las migrañas van acompañadas de náuseas y vómitos, que pueden provocar deshidratación y un estado nutricional subóptimo.1 Aunque hasta el 80-90% de las mujeres que padecen migraña encuentran cierto alivio durante el embarazo (yo tuve la suerte de ser una de ellas en mi segundo embarazo, a pesar de haber experimentado un aumento de las migrañas en el primero), la enfermedad migrañosa volverá a su nivel anterior al mes del parto en más de la mitad de las nuevas madres.1,2 Existen pruebas contradictorias sobre si los niveles estables de estrógeno durante la lactancia pueden retrasar la reaparición del patrón migrañoso anterior de una mujer.3 Independientemente de los niveles hormonales, la falta de sueño, el estrés y el horario impredecible de ser madre son factores desencadenantes de migrañas para muchas mujeres.
Nuestra cultura presiona mucho a las madres embarazadas y lactantes para que eviten los medicamentos. Esta presión se ve agravada por el hecho de que vivimos en un mundo que realmente no entiende la migraña. El hecho es que dejar a mamá enferma y sufriendo no es lo mejor para ella ni para su bebé. ¿Cuáles son las mejores opciones para las mujeres en esta fase de la vida y cómo se determinan?
Casi todos los medicamentos pasan de la sangre a la leche materna. Cuanto más alto sea el nivel en sangre, más alto será el nivel en la leche materna. La medida utilizada para determinar si un medicamento está en un nivel seguro para su bebé se denomina Dosis Relativa Infantil o DRI. Es una medida de la dosis que recibe el lactante a través de la leche materna expresada como porcentaje de la dosis de medicación de la madre. Cada medicamento tiene su propio valor RID específico. Lo que es importante saber sobre el RID es que una vez que es superior a 10, existe la preocupación de que la exposición a través de la leche materna pueda ser perjudicial para el lactante. Lo cierto es que esto rara vez ocurre.4,5 Dentro de un momento veremos cómo se relaciona esto con los medicamentos específicos utilizados para la migraña.
Hay otros factores que entran en juego, como la cantidad de leche ingerida y la edad del lactante. Los lactantes de más edad (6-18 meses) son los que corren menos riesgo de exposición a la medicación a través de la leche materna, y los que tienen entre 2 y 6 meses corren un riesgo moderado. Los lactantes con mayor riesgo son los prematuros o los que padecen enfermedades que pueden afectar a su capacidad para eliminar la medicación de su organismo. Otro factor es la semivida del fármaco. Los medicamentos de vida media larga tienen más probabilidades de acumularse en la leche materna y llegar al bebé en concentraciones más elevadas. (Un ejemplo relacionado con la migraña es Topamax frente a Trokendi XR. Ambos son topiramato, pero Trokendi es de liberación prolongada y tiene una semivida más larga que Topamax).
Un último punto de interés es el horario de la dosis de medicación en relación con el momento de alimentar al bebé. Aunque esta recomendación puede variar en función del fármaco, algunos especialistas recomiendan tomar la medicación justo en el momento de la lactancia o inmediatamente después. Se cree que esta práctica conduce a la menor concentración de fármaco en la leche materna en el momento de la toma. El horario de la medicación, evitar las formas de acción prolongada de los medicamentos, vigilar al bebé para detectar signos de somnolencia, irritabilidad u otros signos conocidos de su medicamento específico son consideraciones generales importantes cuando se toman medicamentos mientras se amamanta al bebé.
Empecemos por los medicamentos abortivos para la migraña que son los más seguros para el bebé durante la lactancia. El paracetamol (o Tylenol, RID 8,81%) y el ibuprofeno (RID 0,65%) se encuentran entre las opciones más seguras si le resultan eficaces. Los triptanos tienen un RID notificado de 3,0, pero puede llegar hasta 15,3 en su concentración máxima. Pero incluso en su concentración más alta, el sumatriptán no se ha asociado a ningún problema en los lactantes expuestos a través de la leche materna, ya que los triptanes no se absorben bien por vía oral. Entre los triptanes, el sumatriptán ha sido el más estudiado en la lactancia y es el preferido por este motivo. El naproxeno y el diclofenaco (AINE muy parecidos al ibuprofeno) también se consideran compatibles con la lactancia; sin embargo, se prefiere el ibuprofeno porque se ha estudiado más a fondo y tiene una semivida más corta.1
¿Qué opciones hay para la profilaxis de la migraña? La más sencilla de las opciones profilácticas de la migraña durante la lactancia son los antidepresivos: amitriptilina (RID 1,9-2,8) y sertralina (Zoloft, RID 0,4-2,2). Pero no se preocupe, si éstas no le sirven hay otras opciones. Para las mujeres que consideran que los betabloqueantes son importantes para prevenir la migraña, el propranolol (RID 0,3-0,5) y el metoprolol (RID 1,4) son las opciones preferidas durante la lactancia. 2 Las recomendaciones para las mujeres que toman betabloqueantes durante la lactancia es que presten especial atención a si su bebé muestra signos de letargo o un ritmo cardíaco lento. El verapamilo (RID .15-.2) se considera el antagonista de los canales del calcio más seguro durante la lactancia. Al igual que ocurre con los betabloqueantes, se recomienda vigilar a los bebés de madres lactantes que toman verapamilo para detectar signos de hipotensión arterial, frecuencia cardiaca baja y también edema periférico.2 Se han estudiado dos medicamentos anticonvulsivantes eficaces para la migraña en el contexto de la lactancia materna. Los datos sobre el topiramato son interesantes en el sentido de que tiene un RID elevado (24,5) y, sin embargo, los bebés de madres que amamantaron mientras tomaban 150-200 mg/día de topiramato tenían niveles muy bajos del fármaco en su organismo. Estos bebés tampoco mostraron efectos secundarios del fármaco. Se aconseja vigilar a los lactantes para detectar diarrea, somnolencia y un aumento de peso y desarrollo adecuados. También se recomienda monitorizar su nivel plasmático del fármaco alrededor de las 4-8 semanas de vida.2 El ácido valproico (RID 1,4-1,7) tiene algunas características que lo hacen interesante en la lactancia. Aunque este medicamento está contraindicado en el embarazo debido a sus efectos secundarios en el feto, se ha comprobado que muy poca cantidad pasa a la leche materna. En cambio, el ácido valproico permanece unido a las proteínas de la sangre de la madre. Si el ácido valproico es una parte importante de su régimen contra la migraña durante la lactancia, se recomienda controlar los niveles plasmáticos del lactante.
Desgraciadamente, aún no disponemos de muchos datos sobre el uso de medicamentos anti-CGRP o de onabotulinumtoxinA (Botox) durante la lactancia. Existen dudas a la hora de recetar medicamentos anti-CGRP a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia porque el CGRP actúa como un importante neurotransmisor que desempeña un papel en el flujo sanguíneo hacia el útero y la placenta. También interviene en diversos aspectos del desarrollo del bebé.6,7 Sin embargo, en la base de datos Drugs and Lactation Database hay una afirmación que invita a la reflexión y que indica que, dado que erenumab (Aimovig) es una molécula tan grande, es poco probable que se encuentre en cantidades elevadas en la leche materna, y lo más probable es que sea destruido por el tracto gastrointestinal del bebé una vez ingerido8. El Botox tampoco ha sido bien estudiado en este ámbito y se desconoce si se encuentra en la leche humana.
El interés por la investigación sobre el cannabis está aumentando rápidamente; sin embargo, nuestros conocimientos sobre el consumo de cannabis en el contexto de la migraña o durante la lactancia son todavía muy limitados. Dos artículos publicados muy recientemente han contribuido a arrojar luz sobre este tema; sin embargo, aún no disponemos de respuestas muy sólidas. El primer estudio fue una revisión sobre los cannabinoides en la migraña, la cefalea y el dolor. Este estudio concluyó que la investigación de alta calidad sobre el cannabis y la migraña es limitada; sin embargo, el uso del cannabis en el dolor crónico está respaldado por ensayos clínicos bien controlados. Por lo tanto, es posible que el cannabis también sea eficaz en la migraña debido a sus mecanismos similares.9 Otro estudio muy pequeño analizó la transferencia de delta-9-tetrahidrocannabinol, el componente más psicoactivo del cannabis, a la leche materna. Calcularon un RID de 2,5 para el delta-9-tetrahidrocannabinol y concluyeron que su transferencia tras la inhalación de cannabis era baja. Sin embargo, los autores advirtieron a las madres de que aún se desconocen los efectos neuroconductuales a largo plazo del cannabis sobre el cerebro en desarrollo.10 El mensaje que se desprende de todo esto es que aún no sabemos con certeza si el cannabis es útil para los pacientes con migraña o si es seguro consumirlo durante la lactancia.
Hay suficientes datos disponibles sobre muchos de los medicamentos utilizados para combatir la migraña como para ayudar a orientar una conversación práctica entre usted y su profesional sanitario sobre cómo controlar sus migrañas durante la lactancia. No asuma que tiene que sufrir en silencio por haber elegido amamantar a su hijo. Tu bebé te necesita en tu mejor momento. Es bueno ser asertivos a la hora de optimizar nuestros planes de tratamiento de la migraña porque así es como optimizamos nuestras vidas.
(1) Amundsen S, Nordeng H, Nezvalova-Henriksen K, Stovner LJ, Spigset O. Tratamiento farmacológico de la migraña durante el embarazo y la lactancia. NatRev Neurol. 2015 Abr;11(4):209-19.
(2) Devanzo R, Bua J, Paloni G, Facchina G. Breastfeeding and migraine drugs. Eur J Clin Pharmacol 2014 Nov;70(11):1313-24.
(3) Wells RE, Turner DP, Lee M, Bishop L, Strauss L. Manejo de la migraña durante el embarazo y la lactancia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016 abr;16(4):40.
(4) Hotham N, Hotham E. Drugs in breastfeeding. Austr Prescr. 2015 Oct;38(5):156-9.
(5) Anderson PO, Sauberan JB. Modelización del paso de fármacos a la leche humana. Clin Pharmacol Ther 2016 Jul;100(1):42-52.
(6) Yallampalli C, Chauhan M, Endsley J, Sathishkumar K. Calcitonin gene related family peptides: importance in normal placental and fetal development. Adv Exp Med Biol. 2014;814:229-40.
(7) Yallampalli C, Chauhan M, Sathishkumar K. Calcitonin gene-related peptides in vascular adaptations, uteroplacental circulation, and fetal growth. Curr Vasc Pharmacol 2013 sep:11(5):641-54.
(8) Base de datos sobre medicamentos y lactancia (LactMed). Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE.UU.): 2006. Enlace: https://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search2
(9) Barón EP. Medicinal properties of cannabinoids, terpenes, and flavonoids in cannabis, and benefits in migraine, headache, and pain: an update on current evidence in cannabis science. Cefalea 2018 jul;58(7):1139-1186.
(10) Baker T, Datta P, Rewers-Felkins K, Thompson H, Kallem RR, Hale TW. Transferencia de cannabis inhalado a la leche materna humana. Obstet Gynecol. 2018 Mayo;131(5):783-788. Baker T, Datta P, Rewers-Felkins K, Thompson H, Kallem RR, Hale TW. Transferencia de cannabis inhalado a la leche materna humana. Obstet Gynecol. 2018 Mayo;131(5):783-788.
CONOZCA AL AUTOR
La Dra. Lindsay Weitzel padeció migraña crónica diaria desde que tenía cuatro años hasta los treinta. Sus constantes ataques de migraña le causaron daños suficientes para provocarle el síndrome de dolor regional complejo (un dolor incesante como de fuego ardiente) en el lado derecho de la cara, la cabeza, el cuello y el brazo. Lindsay cree que no tener memoria sin dolor diario le dio una perspectiva única para vivir con su enfermedad y luchar contra ella.
