Señales de alerta y de seguridad en el dolor de cabeza: una guía práctica para identificar causas secundarias y elegir las pruebas de neuroimagen adecuadas

Los trastornos relacionados con el dolor de cabeza se encuentran entre los más frecuentes a nivel mundial y son una de las principales causas de años vividos con discapacidad.¹ La mayoría de los dolores de cabeza que se ven en la práctica clínica están causados por cefaleas primarias, como la migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimos. Es fundamental que los médicos distingan estas cefaleas primarias benignas de las causas secundarias de dolor de cabeza, que son poco frecuentes o pueden poner en peligro la vida. Solo alrededor del 1 % de los pacientes que acuden a las consultas externas de neurología con dolor de cabeza presentan anomalías intracraneales significativas.² Esta cifra es aún menor en atención primaria.² Sin embargo, las consecuencias de diagnosticar mal una cefalea secundaria pueden ser muy graves.

Este artículo ofrece una visión general de los criterios de «señales de alerta» del SNNOOP10, describe las «señales de seguridad» relacionadas con el dolor de cabeza y orienta a los profesionales sanitarios sobre cuándo solicitar pruebas de imagen y qué tipo de neuroimagen es la más adecuada.

Las señales de alerta de SNNOOP10: una herramienta de detección

En 2003 se propuso la herramienta mnemotécnica original SNOOP. SNOOP hacía referencia a los síntomas y signos sistémicos, los síntomas neurológicos, un inicio repentino o después de los 40 años y un cambio en el patrón.³ Ahora usamos la lista actual de SNNOOP10, que incluye 15 elementos de alerta.³ Las «señales de alerta rojas» son hallazgos clínicos o síntomas que justifican la realización de más pruebas, mientras que las «señales de alerta naranjas» se vuelven preocupantes cuando se combinan con otras señales de alerta.³

Las categorías del SNNOOP10 y las posibles causas de la cefalea secundaria:^2,3

1. Síntomas sistémicos, incluida la fiebre: Infección sistémica o neurológica, vasculitis, enfermedad reumática u otra enfermedad inflamatoria. La fiebre aislada es una señal de alerta.
2. Antecedentes de neoplasias: Enfermedad metastásica en el cerebro, neoplasia intracraneal o enfermedad leptomeníngea.
3. Déficit neurológico o alteración del nivel de conciencia: Proceso infeccioso del SNC, malformación vascular, ictus isquémico, hemorragia intracraneal, absceso o masa.
4. Inicio repentino o brusco (p. ej., cefalea tipo «trueno»): se asocia a una alta probabilidad previa a la prueba de que haya una patología intracraneal grave, como una hemorragia subaracnoidea, lo que justifica una evaluación inmediata. Otras causas secundarias incluyen el ictus, una lesión en masa en la fosa posterior, trombosis venosa cerebral o de los senos paranasales, hipotensión intracraneal y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR).
5. Edad avanzada (aparición después de los 50 años): Infección, arteritis de células gigantes, enfermedad cerebrovascular o neoplasia.
6. Cambio en el patrón o aparición reciente de un nuevo dolor de cabeza: masa, nueva anomalía intracraneal, trombosis venosa cerebral o uso excesivo de medicamentos.
7. Cefalea posicional: Hipertensión o hipotensión intracraneal (debido a una fuga de LCR).
8. Provocado por estornudos, tos o ejercicio: Malformación de Chiari tipo 1 u otras lesiones estructurales de la fosa posterior (p. ej., tumores, quistes); si el inicio es repentino o «como un trueno», piensa en una hemorragia subaracnoidea o en el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR).
9. Papiledema: Hipertensión intracraneal, tumor intracraneal, lesión ocupante de espacio o trastorno intracraneal no vascular.
10. Dolor de cabeza progresivo y cuadros clínicos atípicos: Lesión que ocupa espacio, trombosis venosa cerebral u otros trastornos intracraneales.
11. Embarazo y posparto: Trombosis de los senos venosos cerebrales, preeclampsia, diabetes, anemia, hipotiroidismo, cefalea pospunción dural, trastornos hipofisarios o trastornos vasculares craneales o cervicales.
12. Dolor ocular con síntomas autonómicos: Trastornos oftalmológicos primarios, síndrome de Tolosa-Hunt, glaucoma, trastornos corneales, patología de la fosa posterior, de la hipófisis o del seno cavernoso.
13. Inicio postraumático: Cefalea postraumática aguda o crónica o hematoma subdural. Si la cefalea es crónica, es una señal de alerta naranja.
14. Patología del sistema inmunitario (p. ej., VIH): Lesiones del SNC o infecciones oportunistas.
15. Uso excesivo de analgésicos o un nuevo medicamento al inicio: Cefalea por uso excesivo de medicamentos o cefalea secundaria relacionada con los medicamentos.

Esta no es una lista exhaustiva de posibles cefaleas secundarias.

Algunos hallazgos del SNNOOP10 requieren una evaluación y un estudio de urgencia, como la cefalea aguda tipo «trueno»; la fiebre con rigidez nucal u otros signos de irritación meníngea; el papiledema, con o sin déficit neurológico focal asociado o alteración del nivel de conciencia; y la sospecha de glaucoma agudo de ángulo cerrado.²

Es importante tener en cuenta que, incluso con este marco y la detección de señales de alerta, la mayoría de los estudios de neuroimagen no arrojan resultados clínicamente relevantes. Un estudio reveló que al 14,5 % de los pacientes que acudían por primera vez al Birmingham Headache Service, en el Reino Unido, se les realizaron pruebas de imagen basándose en la evaluación clínica —que incluía la anamnesis, la exploración neurológica y las señales de alerta rojas y naranjas/amarillas— y que el 2,1 % de los que se sometieron a estas pruebas presentaba una anomalía clínicamente significativa.⁴ Estos resultados respaldan un enfoque selectivo de las pruebas de neuroimagen, en lugar de realizarlas de forma rutinaria a todos los pacientes con dolor de cabeza.

Señales de alerta del dolor de cabeza: cómo identificar los trastornos de cefalea primaria

Mientras que las señales de alerta rojas hacen sospechar de causas secundarias, las señales de alerta verdes son características clínicas que apuntan a un trastorno de cefalea primaria. Pueden dar más tranquilidad cuando no hay señales de alerta rojas, pero no deben usarse para descartar una cefalea secundaria ni para evitar la necesidad de una evaluación más exhaustiva cuando esté clínicamente indicada. A diferencia de las herramientas de señales de alarma ya consolidadas, como el SNNOOP10, las señales de seguridad carecen de una herramienta de evaluación validada formalmente. Las señales de seguridad que se describen a continuación se basan en la evidencia clínica y en el consenso de los expertos, pero no se han validado prospectivamente como herramienta diagnóstica.

Entre los principales indicadores positivos se incluyen:^{2, 3, 5, 6, 7}

• Cumplimiento de los criterios diagnósticos de la ICHD-3 para un trastorno de cefalea primaria. Un estudio realizado en un servicio de urgencias reveló que cumplir los criterios de la ICHD-3 estaba estrechamente relacionado con un diagnóstico de cefalea primaria (OR 18,7; IC del 95 %: 7,1–48,6), lo que significa que los pacientes que cumplían los criterios tenían unas 19 veces más probabilidades de que te diagnosticaran una cefalea primaria.⁵
• Antecedentes personales o familiares de migraña: Los pacientes con antecedentes de migraña tenían aproximadamente tres veces más probabilidades de que les diagnosticaran una cefalea primaria (OR 2,9; IC del 95 %: 2,1–3,9).⁵ Que un familiar cercano presente el mismo fenotipo de cefalea también apunta a un trastorno de cefalea primaria potencialmente hereditario, sobre todo migraña o cefalea en racimos.^5,7
• Antecedentes de episodios similares: Los pacientes con antecedentes de episodios similares tenían aproximadamente tres veces más probabilidades de recibir un diagnóstico de cefalea primaria (OR 2,7; IC del 95 %: 2,3–3,3).⁵
• El dolor de cabeza lo tienes desde que eras niño: En los adultos, un dolor de cabeza que se tiene desde la infancia apunta a un trastorno de cefalea primaria.⁷
• Días sin dolor de cabeza: La presencia de días sin dolor de cabeza apunta a un trastorno de cefalea primaria, lo que refleja la naturaleza intermitente de muchas cefaleas primarias.⁷ Sin embargo, la ausencia de días sin dolor de cabeza no indica por sí sola un dolor de cabeza secundario, ya que muchos trastornos de dolor de cabeza primario pueden darse a diario.⁷
• Examen neurológico normal: Una revisión sistemática y un metaanálisis de 41 estudios, en los que participaron 15 760 personas con dolor de cabeza y un examen neurológico normal, revelaron que la prevalencia combinada de hallazgos inesperados y variantes normales fue del 17,5 %. Los hallazgos vasculares representaron el 6,6 %, los neoplásicos el 1,4 % y los no neoplásicos el 9,6 %.^⁶ Los autores concluyeron que las anomalías vasculares o neoplásicas clínicamente significativas son poco frecuentes en pacientes con dolor de cabeza que presentan un examen neurológico normal y que se detectan mejor con una resonancia magnética.⁶
• Momentos predecibles o factores desencadenantes conocidos: como los ataques menstruales o los dolores de cabeza provocados por factores ambientales concretos.^2,7
• El dolor de cabeza se produjo o se resolvió hace más de una semana: por lo general, apunta a un trastorno de cefalea primaria, ya que las cefaleas secundarias peligrosas suelen presentar características preocupantes en un plazo más corto, aunque esto no descarta por completo una cefalea secundaria.⁷
• Presencia de características típicas de la migraña: Localización unilateral, carácter pulsátil, intensidad del dolor de moderada a grave, empeoramiento con la actividad física habitual y náuseas, fotofobia y fonofobia asociadas.²
• Características típicas del aura: Aparición gradual de síntomas visuales, sensoriales o del habla y el lenguaje, tanto positivos como negativos, cada uno de los cuales suele durar entre 5 y 60 minutos y a menudo va seguido de dolor de cabeza. Esta evolución gradual puede ayudar a distinguir el aura de la migraña del inicio más repentino típico de muchos episodios cerebrovasculares.²

En general, estos rasgos pueden aumentar la probabilidad de que se trate de un trastorno de cefalea primaria, pero no son criterios diagnósticos validados y deben interpretarse junto con las señales de alarma y el cuadro clínico general.

¿Cuándo se debe plantearse realizar pruebas de imagen y qué pruebas hay que solicitar?

Las decisiones sobre las pruebas de neuroimagen deben basarse en el contexto clínico, lo que incluye una anamnesis detallada, la presencia o ausencia de señales de alerta y de señales de seguridad, y el conocimiento de los trastornos específicos de cefalea primaria y secundaria que se estén barajando.

Cuándo no está indicado el uso de neuroimagen

Los criterios del Colegio Americano de Radiología (ACR) y varias guías coinciden en que, por lo general, no es adecuado realizar pruebas de imagen en pacientes que presentan una nueva migraña primaria o una cefalea tensional y cuyo examen neurológico es normal.^2,6,8 Del mismo modo, las pruebas de imagen no suelen ser adecuadas para pacientes con cefaleas crónicas que no presenten nuevas características, localizaciones ni déficits neurológicos en la exploración.^2,6,8

Cuándo pedir una TC cerebral sin contraste

La tomografía computarizada (TC) es la técnica de imagen de primera línea en casos de dolor de cabeza repentino e intenso, incluido el dolor de cabeza tipo «trueno».^² La TC es sensible para detectar hemorragias intracraneales agudas y efecto de masa.² Si la TC sale negativa, puede ser necesario hacer más pruebas para descartar una hemorragia subaracnoidea.⁹ La Asociación Americana del Corazón y la Asociación Americana del Ictus recomiendan hacer una punción lumbar tras una TC craneal sin contraste negativa en pacientes con un dolor de cabeza intenso de aparición aguda que acuden más de 6 horas después de que empezaran los síntomas o que presentan un nuevo déficit neurológico.⁹ Cuando se realiza una punción lumbar, se analiza el líquido cefalorraquídeo para detectar signos de hemorragia subaracnoidea, incluida la xantocromía.

Cuándo hay que hacerse una resonancia magnética cerebral

Por lo general, se prefiere la resonancia magnética a la tomografía computarizada para evaluar un dolor de cabeza que no sea una urgencia cuando hay signos preocupantes.^2,6 La resonancia magnética cerebral es mejor que la tomografía computarizada para detectar masas intracraneales, patologías vasculares, anomalías en la fosa posterior y lesiones cervicomedulares.² El uso del contraste debe determinarse en función de la patología subyacente que se sospeche.

A continuación se describen los casos clínicos en los que puede ser adecuado realizar una resonancia magnética cerebral, y el protocolo específico se determinará en función de la enfermedad subyacente que se sospeche:^2,8

• Cefaleas autonómicas del trigémino:⁸ Resonancia magnética con y sin contraste para descartar patologías secundarias, como lesiones hipofisarias o del seno cavernoso, sobre todo si los síntomas son nuevos o atípicos.² Estos trastornos suelen presentarse con un dolor de cabeza unilateral intenso acompañado de síntomas autonómicos ipsilaterales, como congestión nasal, lagrimeo o sudoración en la frente y la cara.
• Cefalea con signos de hipertensión intracraneal: Resonancia magnética con y sin contraste (p. ej., papiledema, tinnitus pulsátil o síntomas visuales que empeoran con la maniobra de Valsalva).⁸
• Dolor de cabeza con síntomas de hipotensión intracraneal: Resonancia magnética con y sin contraste (por ejemplo, dolor de cabeza que depende de la postura, que empeora al estar de pie y mejora al estar tumbado).⁸
• Dolor de cabeza de aparición reciente o con un patrón nuevo durante el embarazo o el periodo periparto: Resonancia magnética inicial sin contraste.^⁸
• Dolor de cabeza con uno o más signos de alerta: Aumento de la frecuencia o la intensidad, fiebre, déficit neurológico, antecedentes de cáncer o inmunodeficiencia, dolor de cabeza de nueva aparición después de los 50 años o de origen postraumático.⁸
• Dolor de cabeza por tos: Resonancia magnética con y sin contraste (para descartar la malformación de Chiari y otras lesiones de la fosa posterior).^2,3,10

Poniendo todo en contexto: un enfoque práctico para la evaluación del dolor de cabeza

El uso sistemático de los criterios de «señales de alarma» del SNNOOP10 ofrece un enfoque estructurado para identificar posibles trastornos de cefalea secundaria. Por el contrario, las «señales de seguridad», como cumplir los criterios de la ICHD-3, tener antecedentes de episodios similares y un examen neurológico normal, pueden respaldar un diagnóstico de cefalea primaria, pero no deben usarse para descartar una causa secundaria cuando haya otros rasgos preocupantes. Las pruebas de neuroimagen deben guiarse por el contexto clínico, incluyendo las señales de alerta, los cambios en el patrón de la cefalea, los hallazgos neurológicos y otras características preocupantes. La TC sin contraste suele utilizarse como primera prueba de imagen en casos de urgencia, como la sospecha de hemorragia intracraneal aguda, mientras que la RM es la opción preferida para muchos casos no urgentes con características preocupantes. Este enfoque equilibrado favorece la seguridad del paciente y, al mismo tiempo, reduce las pruebas innecesarias y los costes sanitarios.

Referencias

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   5. Muñoz-Ceron J, Marín-Careaga V, Peña L, Mutis J, Ortiz G. Cefalea en urgencias: etiologías, utilidad diagnóstica de los criterios de la ICHD 3, señales de alerta rojas y verdes. PLoS One. 2019;14(1):e0208728. doi:10.1371/journal.pone.0208728.
   6. Kamtchum-Tatuene J, Kenteu B, Fogang YF, Zafack JG, Nyaga UF, Noubiap JJ. Hallazgos de neuroimagen en el dolor de cabeza con examen neurológico normal: revisión sistemática y metaanálisis. Revista de Ciencias Neurológicas. 2020;416:116997. doi:10.1016/j.jns.2020.116997.
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