Embarazo y migraña
El embarazo es un paso hacia lo desconocido. Puede ser el momento más maravilloso de la vida de una persona, pero también puede resultar intimidante. Para las mujeres que padecen migraña, plantearse un embarazo puede resultar francamente aterrador.
Siempre supuse que no tendría hijos. La maternidad y el embarazo parecían una empresa impensable para alguien que sufría migraña diaria desde los cuatro años. Pero, de repente, tras 26 años de perfeccionar diversas estrategias y medicamentos contra la migraña, gané mi batalla personal contra la migraña. Esto me cambió tanto la vida que después de un mes sin ataques diarios de migraña noté que las flores eran hermosas por primera vez. Cuatro años después, me armé de valor y me quedé embarazada. La verdad es que estaba prácticamente paralizado por el miedo.
Había oído varios rumores sobre la migraña y el embarazo. Muchas mujeres informaron de que su migraña había mejorado, pero yo era escéptica. La literatura médica informa de que la gran mayoría de las mujeres (80-90%) experimentan cierto alivio durante el embarazo. En algunos casos, los síntomas de la migraña desaparecen por completo. Sin embargo, se ha informado de que hasta el 35% de las mujeres sufren ataques de migraña durante el embarazo, y el 26% de ellas afirman que los ataques en el primer trimestre causan una discapacidad de moderada a grave. Durante el primer embarazo de mi hija, mis migrañas empeoraron lo suficiente como para que los médicos me practicaran una cesárea antes de tiempo, a las 38 semanas. Pero algo me hizo volver a por más. En mi segundo embarazo, mi migraña casi desapareció durante los nueve meses y tuve a mi hijo.
El mes pasado, en un artículo sobre la lactancia materna y los medicamentos para la migraña, señalé que nuestra cultura presiona mucho a las madres lactantes para que eviten los medicamentos. El estigma y las presiones culturales son aún mayores para las futuras madres. Los estudios han demostrado que no sólo las mujeres embarazadas, sino también sus profesionales sanitarios tienden a sobrestimar los riesgos asociados al uso de medicamentos durante el embarazo.
En uno de los pocos estudios realizados sobre este tema, se demostró que el 70% de las mujeres embarazadas con migraña utilizan algún tipo de medicación. Nueve de cada diez mujeres embarazadas con migraña evitan deliberadamente la medicación para la migraña a pesar de necesitarla en una o varias ocasiones. Las mujeres también señalan que no siguen a propósito la medicación prescrita por su médico para la migraña durante el embarazo porque les preocupan los posibles efectos en el bebé. Un artículo médico reciente indicaba que muchas embarazadas que llegaban a urgencias con estado migrañoso (una crisis de migraña que dura más de 72 horas) no habían tomado en casa ninguna medicación contra la migraña para evitar este grave problema. Los autores del estudio sugieren que es muy probable que esto se deba al miedo a tomar medicamentos durante el embarazo.
La regla más sencilla a seguir en el embarazo es limitar los medicamentos en la medida de lo posible. Sin embargo, muchas mujeres se obligan a sí mismas a soportar bastante enfermedad, dolor y sufrimiento pensando que están haciendo lo mejor para su hijo no nacido. Optar por evitar por completo el tratamiento de la migraña no es una buena idea, sobre todo en el caso de las mujeres con crisis frecuentes o graves. Una migraña no controlada durante el embarazo puede acarrear fácilmente consecuencias nefastas tanto para la madre como para el bebé. La migraña agrava los problemas de sueño, aumenta el estrés y puede provocar depresión y un estado de ánimo negativo. También provoca deshidratación y mala nutrición, sobre todo si hay náuseas y vómitos. De hecho, la migraña activa durante el embarazo se ha asociado a ciertos problemas vasculares. Nunca des por sentado que lo mejor para ti o para el feto es dejarte llevar por la enfermedad y el dolor.
En la mayoría de los casos, se aconseja a las mujeres que interrumpan el uso de sus medicamentos profilácticos contra la migraña cuando se quedan embarazadas. De este modo se evita que el bebé esté expuesto a los medicamentos mientras la madre determina si el propio embarazo mejorará su patrón migrañoso. Esta transición puede ser difícil y probablemente sea diferente para cada persona. ¿Qué dice realmente la ciencia médica sobre el dilema de los medicamentos para la migraña y el embarazo? Si se da cuenta de que no puede dejar de tomar sus medicamentos preventivos o de que sus crisis de migraña continúan durante el embarazo, tiene otras opciones.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
La diversidad de la migraña hace imposible abarcar en este artículo todos los problemas, estrategias y medicamentos para la migraña durante el embarazo. Es importante contar con un profesional sanitario que le entienda a usted y a su migraña y que pueda hablarle abiertamente de sus opciones. Si no dispone de este tipo de proveedor, anímese a buscarlo.
Posiblemente sea más importante durante el embarazo que en otros momentos de su vida mantener todas sus estrategias antimigrañosas sin medicación. Prepárese para un excelente autocuidado y sepa que los trucos nutricionales, conductuales y mentales que siempre ha utilizado para mantenerse sano quizá deban actualizarse durante unos meses. Este artículo se centrará en los tratamientos farmacológicos de la migraña para las futuras madres que puedan necesitarlos.
CÓMO CALIFICA LA FDA LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO
Cuando se contempla el uso de un medicamento durante el embarazo, es importante comprender el código que utiliza la FDA para calificar la seguridad de los medicamentos durante el embarazo. Las categorías 5 de embarazo de la FDA (modificadas para facilitar la lectura) son las siguientes:
Categoría A
Estudios adecuados y bien controlados no han podido demostrar riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo (y no hay pruebas de riesgo en trimestres posteriores).
Categoría B
Los estudios de reproducción animal no han demostrado riesgo para el feto y no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.
Categoría C
Los estudios de reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto y no existen estudios adecuados y bien controlados en humanos, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del medicamento en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales
Categoría D
Existen pruebas positivas de riesgo fetal en humanos basadas en datos de reacciones adversas procedentes de la experiencia en investigación o comercialización o de estudios en humanos, pero los beneficios potenciales pueden justificar el uso del medicamento en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales.
Categoría X
Los estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales y/o existen pruebas positivas de riesgo fetal en humanos basadas en datos de reacciones adversas procedentes de la experiencia en investigación o comercialización, y los riesgos que conlleva el uso del medicamento en mujeres embarazadas superan claramente los beneficios potenciales.
MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO AGUDO DE LA MIGRAÑA
Paracetamol y AINE
Empezando por las opciones de medicación más sencillas y seguras, el paracetamol (o Tylenol, categoría B de embarazo) se considera la primera línea de tratamiento para controlar el dolor en una mujer embarazada. Si tienes la suerte de tener Tylenol en tu lista de estrategias eficaces contra la migraña, déjalo en ella.
Los AINE (como el ibuprofeno, categoría B de embarazo durante los dos primeros trimestres, categoría D en el tercero) tienen algunos riesgos que dependen del trimestre. Principalmente, la ingestión materna de AINE durante el tercer trimestre del embarazo se ha relacionado con el cierre prematuro del conducto arterioso. Se trata de un vaso que permite que la mayor parte de la sangre procedente del corazón del feto eluda los pulmones, ya que éstos no funcionan y están llenos de líquido hasta el nacimiento. Los datos muestran que el segundo trimestre es el momento más seguro para que las mujeres utilicen AINE, y no es infrecuente que los médicos prescriban planes de tratamiento que incluyen AINE en este periodo. Varios estudios han evaluado un posible efecto del uso de AINE en el primer trimestre sobre el aborto espontáneo y las malformaciones congénitas. Por el momento, los resultados sobre este tema no son concluyentes. Si los AINE son una parte importante de su plan de tratamiento de la migraña, comente con su profesional sanitario la opción de utilizarlos sólo durante determinados periodos del embarazo.
Triptanos
Los estudios sobre el uso de triptanes (categoría C de embarazo) durante el embarazo han sido bastante tranquilizadores. En los embarazos en los que es necesario el uso de triptanes, el sumatriptán (Imitrex) suele ser el primer triptán que se prescribe. Sumatriptán es el fármaco disponible desde hace más tiempo y sobre el que se dispone de más datos de seguridad. No se ha demostrado que otros triptanes sean perjudiciales, pero rara vez se han estudiado. Se ha planteado la hipótesis de que la acción vasoconstrictora de los triptanes podría causar daños al feto. Sin embargo, los estudios han investigado resultados como abortos espontáneos, malformaciones congénitas (defectos físicos presentes al nacer), prematuridad y bajo peso al nacer, y no han encontrado pruebas concluyentes de efectos adversos. El sumatriptán también es útil porque pueden utilizarlo las mujeres con cefalea en racimos durante el embarazo.
Opiáceos y alcaloides del cornezuelo del centeno
Algunas personas utilizan la dihidroergotamina (DHE) como tratamiento de rescate para sus migrañas. Por desgracia, los alcaloides del cornezuelo de centeno como la DHE están contraindicados en el embarazo (categoría X) debido a su capacidad para provocar vasoconstricción del útero. Los estudios han relacionado el uso de estos medicamentos durante el embarazo con el bajo peso al nacer y el parto prematuro. Los opiáceos no se consideran un tratamiento eficaz para la migraña y rara vez se prescriben como tratamiento de rescate en este contexto. Un amplio estudio halló una relación entre el consumo de opiáceos al principio del embarazo y ciertos problemas fetales; sin embargo, el estudio tenía algunas limitaciones metodológicas. Si es necesario, el uso a corto plazo de opioides durante el embarazo es una posibilidad. Sin embargo, no se trata de una estrategia habitual en la migraña.
TRATAMIENTO PREVENTIVO O PROFILÁCTICO DE LA MIGRAÑA DURANTE EL EMBARAZO
Betabloqueantes
Los betabloqueantes se consideran desde hace tiempo una buena opción para prevenir la migraña durante el embarazo. Existen pruebas que demuestran una asociación entre el uso de betabloqueantes durante el embarazo y complicaciones como bebés nacidos pequeños para la edad gestacional, parto prematuro y mortalidad perinatal (muerte fetal alrededor del momento del nacimiento). Sin embargo, muchos creen que es la hipertensión subyacente en las madres la que puede dar lugar a estas asociaciones, y no su uso de betabloqueantes. A las mujeres de estos estudios se les recetaron con más frecuencia betabloqueantes para la hipertensión que para la migraña. Un betabloqueante en particular (oxprenolol) se ha asociado a defectos orofaciales (como labio leporino y paladar hendido), cardiovasculares (del corazón y los vasos sanguíneos) y del tubo neural (problemas estructurales del cerebro y la médula espinal). Sin embargo, el oxprenolol rara vez se prescribe. Si es necesario un tratamiento preventivo durante el embarazo, se suele optar por los betabloqueantes como primera línea terapéutica. El metabolismo de algunos medicamentos aumenta en el embarazo y el metoprolol (categoría C de embarazo) es uno de ellos. Puede ser necesaria una dosis más alta para lograr la eficacia en el embarazo que en otros momentos de la vida de la mujer. Hay que vigilar a los recién nacidos de madres en tratamiento con betabloqueantes para detectar posibles complicaciones, como frecuencia cardiaca lenta, tensión arterial baja e hipoglucemia. Lamentablemente, otros medicamentos antihipertensivos utilizados a veces para la migraña, como los inhibidores de la ECA y los antagonistas del calcio, están contraindicados o no se suelen prescribir durante el embarazo debido a los efectos adversos documentados para el feto. Si éstos son una parte importante de su profilaxis de la migraña, lo mejor es discutir otra opción con su prescriptor.
Antidepresivos utilizados habitualmente en el contexto de la migraña
La amitriptilina (categoría C en el embarazo) suele considerarse la siguiente opción después de los betabloqueantes para el tratamiento de la migraña en el embarazo y es el antidepresivo con más datos de apoyo para el tratamiento de la migraña en el embarazo. Al igual que el metoprolol, la amitriptilina es un medicamento que podría requerir una dosis más alta en el embarazo para ser eficaz. Existe una cantidad muy pequeña de datos sobre el uso de este medicamento durante el tercer trimestre que sugieren posibles asociaciones entre la amitriptilina y el parto prematuro, problemas respiratorios después del parto e hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en sangre). Pero no se han realizado suficientes estudios para obtener pruebas concluyentes.
Medicamentos antiepilépticos utilizados para la migraña
El valproato (categoría X de embarazo) se considera eficaz en el contexto de la migraña; sin embargo, está contraindicado en el embarazo. Se ha relacionado muy claramente con defectos congénitos como defectos del tubo neural y paladar hendido. Su uso al final del embarazo también se ha asociado con el autismo, el deterioro de la función cognitiva y la reducción de la inteligencia. Por estas razones, este medicamento no suele prescribirse para la migraña a mujeres en edad fértil, incluso en ausencia de embarazo.
El uso de topiramato (categoría D en el embarazo) al inicio del embarazo se ha asociado con anomalías de la hendidura oral en recién nacidos. Si el topiramato es una parte crucial de su plan de tratamiento, es importante que mantenga una conversación con su médico sobre modificaciones o sustituciones en su plan de prescripción.
Botox
No se dispone de muchos datos que nos orienten sobre el uso de Botox (categoría C de embarazo) en el embarazo. Pero no se ha asociado a ningún acontecimiento adverso en el feto. No se han realizado ensayos bien controlados de este medicamento durante el embarazo; sin embargo, existe un caso clínico de una mujer que empezó a tomar Botox para la migraña en su 18ª semana de embarazo. Su hijo fue seguido durante 6,5 años sin acontecimientos adversos. El Botox se ha clasificado en la categoría C debido principalmente a que se dispone de muy pocos datos sobre su uso durante el embarazo.
Medicamentos anti-CGRP
El primer medicamento anti-CGRP (erenumab o Aimovig) sólo está disponible desde hace un año. La categoría de embarazo para esta clase de medicamentos figura actualmente como «No asignada». En este momento, estos medicamentos no se suelen recetar a mujeres embarazadas o que planean quedarse embarazadas. El CGRP es un neurotransmisor que, según las investigaciones, interviene en el flujo sanguíneo hacia el útero y la placenta, y es importante para el desarrollo del feto. 8,9
Magnesio y riboflavina
Algunas mujeres toman suplementos de magnesio o riboflavina como parte de su régimen antimigrañoso y ambos tienen algunos datos que demuestran que pueden ser eficaces.
El magnesio se ha utilizado mucho en el embarazo, sobre todo en antiácidos y en el tratamiento de la preeclampsia (un trastorno grave de hipertensión durante el embarazo). Hay un seguimiento de sus hijos que se extiende hasta los 11 años. Se considera seguro. La riboflavina, por su parte, no dispone de datos sobre el riesgo fetal y no se recomienda en el embarazo.
Tratamientos del estado migrañoso
Si es posible, lo mejor es que elabores con tu médico un plan de tratamiento de las migrañas durante el embarazo que te ayude a evitar la migrainosis (migraña que dura más de 72 horas). La migrainosis de estado es estresante para el sistema y puede provocar deshidratación. Si sufre este tipo de migraña grave durante el embarazo, un estudio reciente indica que las mejores opciones pueden ser el bloqueo nervioso con lidocaína o la metoclopramida intravenosa.
La metoclopramida (categoría B de embarazo) es un medicamento que se utilizaba originalmente para tratar las náuseas y los vómitos en pacientes embarazadas. Sin embargo, se descubrió que también mejoraba el dolor de la migraña.
Sentirse ansiosa sobre cómo tratar las migrañas durante el embarazo es normal. Lo mejor es fomentar una buena relación con el médico y establecer desde el principio un plan para el embarazo y la migraña. Esto puede disminuir el estrés sobre ti y tu bebé al manteneros sanos.
Para obtener más información sobre la migraña durante el embarazo, incluidos los tratamientos y las comorbilidades, vea nuestro seminario web con la Dra. Ashley Holdridge y el Dr. Merle Diamond.
Para obtener más información sobre la migraña durante la lactancia y el posparto, vea nuestro seminario web con la Dra. Megan Donnelly, especialista en cefaleas de Novant Health.
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CONOZCA AL AUTOR
La Dra. Lindsay Weitzel padeció migraña crónica diaria desde que tenía cuatro años hasta los treinta. Sus constantes ataques de migraña le causaron daños suficientes para provocarle el síndrome de dolor regional complejo (un dolor incesante como de fuego ardiente) en el lado derecho de la cara, la cabeza, el cuello y el brazo. Lindsay cree que no tener memoria sin dolor diario le dio una perspectiva única para vivir con su enfermedad y luchar contra ella.
