Recomendaciones clínicas para tratar la migraña menstrual

La migraña menstrual (MM) afecta al 20-25% de las mujeres con migraña y representa el 22-70% de las pacientes en centros especializados en cefaleas^.1 Para un profesional sanitario, los ataques de migraña que se producen en torno al ciclo menstrual de una persona pueden ser los más desafiantes y difíciles de tratar^.2 Revisaremos el diagnóstico de la migraña menstrual, examinaremos sus mecanismos subyacentes y esbozaremos las estrategias de tratamiento agudo y preventivo que se utilizan habitualmente.

Diagnóstico

Según la Clasificación Internacional de las Cefaleas, la migraña menstrual (MM) se divide en dos subtipos:

• La migraña menstrual pura es una crisis de migraña que se produce exclusivamente el día 1 ± 2 de la menstruación en al menos dos de cada tres ciclos menstruales y en ningún otro momento del ciclo^.3
• La migraña relacionada con la menstruación se define como la anterior, pero puede producirse en otros momentos del ciclo menstrual, no sólo alrededor de la menstruación^.4

Los ataques de migraña menstrual suelen producirse sin aura^.2 Estos ataques suelen durar más, son más graves y pueden ser más resistentes al tratamiento, probablemente debido a los efectos de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos^.2

Mecanismos subyacentes

La investigación ha identificado dos mecanismos fisiopatológicos principales de la migraña menstrual: la retirada de estrógenos y la liberación de prostaglandinas^.5 La hipótesis de la retirada de estrógenos sugiere que un descenso de los niveles de estrógenos durante la fase premenstrual desencadena ataques de migraña al modular el dolor dentro del sistema trigeminovascular^.6 El enfoque terapéutico más específico para la migraña menstrual implica la manipulación hormonal para estabilizar los niveles de estrógenos y reducir la frecuencia y gravedad de la migraña^.5

Esta diapositiva se comparte con el permiso de la Sociedad Americana de Cefaleas.

Tratamiento

Actualmente, no hay tratamientos aprobados por la FDA específicamente para la migraña menstrual.

El tratamiento de la migraña menstrual se divide en:

1. Aguda: Se utiliza al inicio de cada crisis de migraña
2. Prevención a corto plazo: Uso continuado de tratamientos agudos, que pueden poner a las pacientes en riesgo de cefalea por sobreuso de medicación, especialmente en aquellas con ciclos menstruales impredecibles.
3. Prevención continua

Tratamientos agudos

Opciones farmacológicas orales

Los triptanes que han demostrado ser eficaces para el tratamiento agudo de la migraña menstrual son el sumatriptán, el frovatriptán, el naratriptán, el zolmitriptán y el almotriptán^.5 Aunque todos estos triptanes proporcionan un alivio del dolor superior al placebo en un plazo de 2-4 horas, no todos demuestran resultados significativamente mejores que el placebo en la prevención de la recurrencia de la migraña en las 24 horas siguientes a la dosis^.5

Para aumentar la eficacia, considera añadir un AINE de acción más corta (p. ej., ibuprofeno, diclofenaco) o un AINE de acción más prolongada (p. ej., naproxeno, nabumetona) con un triptán al inicio del ataque.

• El sumatriptán más naproxeno ha demostrado ser eficaz en ensayos clínicos^.5

El rimegepant (75 mg PO), el ubrogepant (50 ó 100 mg PO) y el zavegepant (10 mg spray nasal) son antagonistas del receptor CGRP que pueden ser tratamientos eficaces para la migraña menstrual. Las fluctuaciones hormonales durante la menstruación se asocian a un aumento del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), un neurotransmisor clave implicado en la fisiopatología de la migraña^.7 Al dirigirse al CGRP, estos medicamentos pueden ayudar a reducir la frecuencia e intensidad de la migraña menstrual.

El lasmiditan, un agonista del receptor 5-HT1F, también puede ser un tratamiento eficaz para la migraña menstrual^.8 No provoca vasoconstricción y podría ser una alternativa a un triptán. Sin embargo, está clasificado como sustancia controlada de la Lista V e incluye la advertencia de evitar conducir o manejar maquinaria pesada durante las 8 horas siguientes a su uso^.8

Medicamentos no orales

Como ocurre con cualquier ataque de migraña, algunos pacientes pueden preferir los medicamentos no orales por su inicio de acción más rápido, pero pueden ser especialmente útiles para quienes experimentan vómitos durante los ataques, que podrían perjudicar la absorción de los medicamentos orales.

• Los triptanes pueden recetarse como inyectable (sumatriptán 4 mg o 6 mg) o como aerosol nasal (sumatriptán 5 mg, 10 mg o 20 mg o zolmitriptán 2,5 mg o 5 mg).
• El aerosol nasal de dihidroergotamina puede utilizarse para los ataques más difíciles de tratar.

Dispositivos de neuromodulación

Los dispositivos de neuromodulación se consideran una opción no farmacéutica segura y eficaz. Los dispositivos pueden utilizarse como complemento de medicamentos o como tratamiento independiente.

• El dispositivo de neuromodulación eléctrica a distancia (REN) de Theranica, Nerivio, es un dispositivo de prescripción autorizado por la FDA y controlado por smartphone, diseñado para el tratamiento agudo y preventivo de la migraña. Como tratamiento agudo, puede utilizarse durante un ataque de migraña, y como opción preventiva, puede llevarse en días alternos.
  • En un estudio clínico de 91 mujeres de 18 a 55 años con migraña menstrual (MM), cada participante utilizó el dispositivo durante al menos 4 sesiones de tratamiento^.9 Los resultados mostraron que el 74,7% (n = 68) informaron de que el tratamiento era al menos moderadamente eficaz. El dispositivo ofrece una alternativa no farmacológica para pacientes que buscan un alivio agudo o estrategias preventivas^.9

Prevención a corto plazo

La prevención a corto plazo debe iniciarse en las que tienen ciclos menstruales predecibles. En las que tienen ciclos irregulares, el tratamiento puede ser ineficaz y contribuir a la cefalea por sobreuso de medicación.

Triptanos

• Frovatriptán 2,5 mg puede administrarse dos veces al día, empezando dos días antes del inicio de la menstruación y continuando durante toda la menstruación^{.10 Se ha demostrado que su vida media prolongada reduce tanto la gravedad como la duración de la migraña, así como la necesidad de medicación aguda adicional.10}
• El naratriptán 1 mg PO dos veces al día durante 6 días al mes es una opción preventiva eficaz y bien tolerada para la prevención a corto plazo de la migraña relacionada con la menstruación en personas con ciclos menstruales regulares^{.11 A diferencia del frovatriptán, muchos planes de seguro cubrirán el naratriptán sin autorización previa ni fallo del sumatriptán.11}

AINE

• Los AINE, como el ibuprofeno y el naproxeno, actúan inhibiendo la liberación de prostaglandinas -compuestos que aumentan significativamente al inicio de la menstruación y desempeñan un papel en la causa del dolor durante la menstruación^{.12 Al bloquear la enzima ciclooxigenasa (COX), los AINE reducen la producción de estas prostaglandinas, lo que puede aliviar las contracciones uterinas y reducir el dolor y las molestias asociadas a los dolores menstruales y el dolor de cabeza.12}
• 550 mg de naproxeno tomados dos veces al día durante 5-7 días alrededor del inicio de la menstruación pueden reducir el número de días de dolor de cabeza, así como la gravedad y duración de los ataques^.13

Gepants

• Algunos clínicos pueden prescribir rimegepant 75 mg PO en días alternos como estrategia preventiva a corto plazo antes del inicio de la menstruación.

Suplementos de estrógenos

• El gel o parche de estrógenos puede utilizarse en el periodo peri-menstrual para evitar la caída de estrógenos en personas con ciclos menstruales predecibles^.5
• Para prevenir la migraña menstrual puede utilizarse un anticonceptivo oral que contenga 20 μg de etinilestradiol los días 1 a 21, complementado con 0,9 mg de estrógenos equinos conjugados los días 22 a 28^.5
• Es mejor suplementar los estrógenos durante el intervalo sin estrógenos de los anticonceptivos orales, especialmente en las personas que toman anticonceptivos orales de dosis baja^.5

Suplementos

• En un pequeño ensayo clínico, el magnesio oral (360 mg) tomado diariamente desde el día 15 del ciclo menstrual hasta la siguiente menstruación ha demostrado ser una estrategia miniprofiláctica eficaz. Este enfoque puede ser especialmente beneficioso para las pacientes con ciclos menstruales irregulares.
• Un ensayo doble ciego controlado con placebo descubrió que tomar 400 UI diarias de vitamina E durante 5 días (desde 2 días antes de la menstruación hasta 3 días después) reducía significativamente la intensidad del dolor y la incapacidad, a la vez que proporcionaba un mayor alivio de los síntomas asociados, como fotofobia, fonofobia y náuseas, en comparación con el placebo^.5,14

Acupuntura

• Un ensayo controlado aleatorizado descubrió que tres ciclos de acupuntura como tratamiento preventivo del MM redujeron significativamente el número de días de migraña durante seis ciclos, en comparación con el tratamiento con naproxeno^{.15 Sin embargo, el uso de medicación para el dolor agudo no difirió entre los dos grupos.15}

Prevención continua

Para quienes tienen periodos irregulares o cuando la prevención a corto plazo no es eficaz, el uso de medicamentos preventivos puede ser la estrategia más eficaz para controlar la migraña menstrual. Entre las opciones están los anticuerpos monoclonales CGRP, los gepants y los medicamentos no específicos para la migraña, como antidepresivos, antiepilépticos, antihipertensivos y otros.

Los proveedores deben ser conscientes de que muchos fármacos antiepilépticos utilizados para la prevención de la migraña pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales y los tratamientos hormonales. Por tanto, se recomienda precaución.

• El topiramato tiene el menor efecto sobre los anticonceptivos orales a dosis inferiores a 200 mg/día^.2 Sin embargo, debido al riesgo de anomalías fetales, este medicamento está contraindicado en otros países para las personas en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos altamente eficaces^.16
• La lamotrigina puede disminuir los niveles de anticonceptivos orales^.2

Terapias hormonales

Aunque el MM se ha tratado tradicionalmente con tratamientos abortivos y profilácticos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los triptanos, pruebas recientes sugieren que éstos pueden utilizarse en combinación con terapias hormonales específicas.

Para los pacientes con migraña sin aura, los tratamientos hormonales recomendados incluyen:

• Los anticonceptivos hormonales combinados continuos sin píldoras placebo pueden ayudar a prevenir las migrañas menstruales al estabilizar los niveles de estrógeno y minimizar las fluctuaciones
• Limitar las píldoras placebo a dos días para reducir el desencadenante de la abstinencia de estrógenos
• Fórmulas no orales, como el anillo vaginal

Es importante señalar que la prescripción de anticonceptivos orales que contienen estrógenos a personas con migraña con aura es muy controvertida. Deben evaluarse los factores de riesgo individuales de ictus, cardiopatía y coágulos sanguíneos antes de prescribir todos los anticonceptivos. Los implantes o anticonceptivos orales sólo de progesterona suelen considerarse más seguros que los anticonceptivos orales con estrógenos para las personas con migraña con aura o migraña sin aura^.17

Conclusión

En general, ahora se dispone de muchos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos nuevos y eficaces para ayudar a quienes padecen migraña menstrual. Combinando la migraña y las terapias hormonales y añadiendo suplementos y dispositivos de neuromodulación, podemos disminuir la carga de la migraña menstrual consiguiendo un mejor control de la migraña, lo que redunda en mejores resultados generales para la paciente y en su calidad de vida.

Recursos

Referencias

1. Vetvik KG, MacGregor EA. Migraña menstrual: un trastorno distinto que necesita un mayor reconocimiento. Lancet Neurol. 2021 Abr;20(4):304-315. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30482-8. Epub 2021 Feb 15. PMID: 33600767.
2. Maasumi K, Tepper SJ, Kriegler JS. Migraña menstrual y opciones de tratamiento: Revisión. Dolor de cabeza. 2017 Feb;57(2):194-208. doi: 10.1111/head.12978. Epub 2016 Dic 2. PMID: 27910087.
3. https://ichd-3.org/appendix/a1-migraine/a1-1-migraine-without-aura/a1-1-1-pure-menstrual-migraine-without-aura/
4. https://ichd-3.org/appendix/a1-migraine/a1-1-migraine-without-aura/a1-1-2-menstrually-related-migraine-without-aura/
5. Ornello, R., De Matteis, E., Di Felice, C., Caponnetto, V., Pistoia, F., & Sacco, S. (2021). Tratamiento agudo y preventivo de la migraña durante la menstruación y la menopausia. Revista de Medicina Clínica, 10(11), 2263. https://doi.org/10.3390/jcm10112263
6. Raffaelli, B., Do, T. P., Chaudhry, B. A., Ashina, M., Amin, F. M., & Ashina, H. (2023). La migraña menstrual está causada por la retirada de estrógenos: revisando las pruebas. Revista de Cefalea y Dolor, 24(1), 131. https://doi.org/10.1186/s10194-023-01664-4
7. Raffaelli B, Storch E, Overeem LH, Terhart M, Fitzek MP, Lange KS, Reuter U. Hormonas sexuales y péptido relacionado con el gen de la calcitonina en mujeres con migraña: Un Estudio Transversal de Cohortes Emparejadas. Neurología. 2023 Abr 25;100(17):e1825-e1835. doi: 10.1212/WNL.0000000000207114. Epub 2023 Feb 22. PMID: 36813730; PMCID: PMC10136010.
8. Khoo CC-W, Liu C-C, Lu M, Huang Y-C, Weng H-Y. Tratamiento agudo y preventivo de la migraña menstrual: un metaanálisis. J Dolor de cabeza. Publicado en línea el 4 de septiembre de 2024. doi:10.1186/s10194-024-01848-6
9. Nierenburg H, Rabany L, Lin T, et al. Neuromodulación eléctrica a distancia (REN) para el tratamiento agudo de la migraña menstrual: un estudio retrospectivo de eficacia y tolerabilidad. Pain Ther. Publicado en línea el 17 de junio de 2021. doi: 10.1007/s40122-021-00276-7
10. Silberstein SD, Elkind AH, Schreiber C, Keywood C. Un ensayo aleatorizado de frovatriptán para la prevención intermitente de la migraña menstrual. Neurología. 2004 Jul 27;63(2):261-9. doi: 10.1212/01.wnl.0000134620.30129.d6. PMID: 15277618.
11. Mannix LK, Savani N, Landy S, Valade D, Shackelford S, Ames MH, Jones MW. Eficacia y tolerabilidad del naratriptán para la prevención a corto plazo de la migraña relacionada con la menstruación: datos de dos estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Dolor de cabeza. 2007 Jul-Ago;47(7):1037-49. doi: 10.1111/j.1526-4610.2007.00855.x. PMID: 17635595.
12. https://www.acog.org/womens-health/faqs/dysmenorrhea-painful-periods#:~:text=Prostaglandins%20cause%20the%20muscles%20and,few%20days%20of%20a%20period
13. Sances G, Martignoni E, Fioroni L, Blandini F, Facchinetti F, Nappi G. Naproxeno sódico en la profilaxis de la migraña menstrual: un estudio doble ciego controlado con placebo. Dolor de cabeza. 1990 Nov;30(11):705-9. doi: 10.1111/j.1526-4610.1990.hed3011705.x. PMID: 2074162.
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17. Nappi RE, Merki-Feld GS, Terreno E, Pellegrinelli A, Viana M. Anticoncepción hormonal en mujeres con migraña: ¿es la anticoncepción de progestágeno solo una mejor opción? J Dolor de cabeza. 2013 Ago 1;14(1):66. doi: 10.1186/1129-2377-14-66. PMID: 24456509; PMCID: PMC3735427.

Autor

Vera Gibb, DNP, APRN, FNP-C, AQH, CCTP es enfermera de familia en atención primaria y profesora adjunta del Departamento de Estudios de Posgrado de la Escuela de Enfermería de la Rama Médica de la Universidad de Texas (UTMB) en Galveston. Posee certificaciones adicionales en medicina de las cefaleas, traumatología clínica y educación interprofesional. Vera Gibb forma parte de la Junta Directiva de la Coalición de Pacientes con Cefalea y Migraña (CHAMP) y de la Junta Asesora de The First Contact – Headache in Primary Care Program de la American Headache Society. Participa activamente en la mejora de la formación en cefaleas de los profesionales actuales y futuros de distintas disciplinas sanitarias.