Estamos avanzando a pasos agigantados en el campo de la migraña, continuemos con el impulso de la migraña vestibular

Pasé la mayor parte de mi vida con migraña crónica diaria sin diagnosticar ni tratar. A menudo me pregunto: ¿y si mi historial de migrañas y dolor crónico fuera más complicado? ¿Y si mis síntomas no fueran los típicos de la migraña?

Estaba en preescolar cuando empezó mi migraña crónica. No hablaba mucho de ello porque los médicos respondían diciendo cosas como: «A nadie le duele la cabeza todos los días»; o «Según tus resultados de laboratorio estás perfectamente sano». A esa edad, la mayoría de los síntomas que verbalizaba a los médicos eran directamente migrañosos: dolor intenso en un lado de la cabeza y la cara, náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz y el sonido, dolor de cuello, etc. Experimenté estos síntomas durante trece años antes de recibir un diagnóstico. Pasaron otros trece años antes de que tuviera un plan de tratamiento eficaz.

De adolescente, cuando una migraña me provocó síntomas de mareo, un adulto bienintencionado me dijo que era el ibuprofeno que tomaba para el «dolor de cabeza» lo que me provocaba el mareo, no el dolor de cabeza en sí. Cuando hablo con personas diagnosticadas de migraña vestibular, a menudo me pregunto si el camino hacia el diagnóstico y el tratamiento es aún más arduo para ellas.

Los síntomas de la migraña vestibular (MV) son diversos y pueden ser difíciles de diferenciar. La MV se caracteriza por migraña con síntomas vestibulares (el sistema vestibular proporciona a nuestro cerebro información sobre el movimiento, la posición de la cabeza y la conciencia espacial) como vértigo y mareo. A veces, la MV puede aparecer sin dolor de cabeza, o el dolor de cabeza no es el síntoma más molesto. Esto hace que sea mucho menos probable que la persona reciba el diagnóstico correcto. De hecho, la MV no se reconoció como un diagnóstico diferenciado hasta la década de 1980, y ahora, unos 40 años después, aún no tenemos un conocimiento preciso de su prevalencia. Sin embargo, se cree que alrededor del 7% de los pacientes que acuden a las clínicas de mareos y el 9% de los que acuden a las clínicas de migraña tienen VM1.

Se acaba de publicar un artículo en Frontiers of Neurology con el propósito de lanzar el campo de la MV hacia adelante en términos de diagnóstico y atención.
Puede consultar el artículo completo aquí
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Este documento es el resultado de un grupo de trabajo de expertos convocado por la Asociación de Trastornos Migrañosos (AMD). En este grupo había expertos en otorrinolaringología, neurotología, neurología, audiología y fisioterapia. El resultado fue la identificación de siete «carencias asistenciales» para los pacientes con MV, junto con recomendaciones para subsanarlas. A continuación resumo las reflexiones y recomendaciones de este grupo de expertos.

BRECHA ASISTENCIAL 1:
No existe un acuerdo universal sobre el aspecto clínico exacto de la MV.

RECOMENDACIONES: (1) Establecer un registro de pacientes diagnosticados de MV para documentar los síntomas. (2) Utilizar esta información para afinar los criterios diagnósticos de la MV.

Hay muchos síntomas que se solapan entre la migraña y la MV. Es posible que formen parte del mismo espectro de enfermedades que comparten la misma fisiopatología. En este momento, no podemos asegurarlo.

En la actualidad, se utilizan múltiples criterios de clasificación para la MV, lo que pone de manifiesto la falta de acuerdo/certidumbre sobre este trastorno. Los criterios utilizados no reconocen muchos de los síntomas declarados por los pacientes. Los criterios diagnósticos del ICHD-3 incluyen tanto la MV como la probable MV. Tenemos que aprender más sobre los síntomas que experimentan los pacientes, documentarlos y utilizarlos para mejorar el diagnóstico de la MV.

BRECHA ASISTENCIAL 2:
La MV está infradiagnosticada y sus comorbilidades relacionadas no están bien reconocidas
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RECOMENDACIONES: (1) Educar a los proveedores sobre la MV, sus subtipos y los síntomas complejos asociados. (2) Considerar la posibilidad de modificar la codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades para la MV y los subtipos de MV.

Dado que no existen pruebas diagnósticas para la MV, el clínico debe basarse en los antecedentes del paciente para llegar a un diagnóstico. Los síntomas de mareo y vértigo en la MV varían mucho de un paciente a otro y el diagnóstico puede resultar difícil. Y lo que es peor, existen comorbilidades que suelen acompañar a la MV y presentar síntomas similares, como la enfermedad de Meniere (DM, trastorno del oído interno con síntomas similares a la MV) y el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB, trastorno del oído interno que es la principal causa de mareo), entre otras. Además, los pacientes pueden presentar más de un diagnóstico vestibular. Se han publicado datos que sugieren que la propia migraña puede afectar al oído interno y que el VPPB y la DM podrían estar asociados al proceso de la migraña. Algunos pacientes con MV presentan acúfenos (zumbidos en los oídos), presión en el oído) y alteraciones auditivas. La MV, sus subtipos y su relación con las comorbilidades asociadas no se conocen del todo. Esto puede complicar el diagnóstico. Es importante que los proveedores comprendan la complejidad de estos trastornos y que pueden darse juntos.

BRECHA ASISTENCIAL 3:
No existe ningún biomarcador o prueba diagnóstica para la MV
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RECOMENDACIONES: (1) Crear un árbol diagnóstico mejorado para la MV utilizando pruebas de función vestibular y posiblemente pruebas de umbral perceptivo. (2) Perseguir la investigación para identificar un biomarcador que ayude a los proveedores a diferenciar entre un paciente con MV y la Enfermedad de Meniere (EM).

En la actualidad no existe ninguna prueba diagnóstica consensuada para la migraña vestibular. Los criterios actuales se basan en un consenso de la International Headache Society y la Barany Society en el ICHD-3. Se realizan algunas pruebas auditivas y vestibulares para ayudar a diagnosticar la MV. Las pruebas vestibulares no pueden identificar definitivamente la presencia de MV, pero hay algunos datos que demuestran que determinadas pruebas pueden ayudar a separar a los pacientes con MV de los pacientes con DM. También hay pruebas de que algunos pacientes con MV pueden tener dificultades para completar las pruebas vestibulares y pueden ser propensos a un ataque de MV debido a las pruebas. Una prueba de «umbral perceptivo», que no suele estar disponible clínicamente en este momento, ha demostrado ser prometedora para diferenciar a los pacientes con MV de los que padecen DM. Esta prueba puede ayudar a descubrir la percepción anormal de la orientación espacial en personas con MV. Otro estudio reciente identificó un grupo de biomarcadores proinflamatorios en la sangre de pacientes VM. Estas nuevas pruebas diagnósticas merecen un estudio más profundo a medida que avanzamos en la búsqueda de una forma definitiva de identificar la MV, en particular una que diferencie la MV de la DM.

BRECHA ASISTENCIAL 4:
No comprendemos la fisiopatología que subyace a la MV, sus tipos (episódica o crónica) ni sus diversos síntomas (como la desorientación espacial, la pérdida de audición o el vértigo).

RECOMENDACIONES: (1) Promover la investigación, tanto clínica como de laboratorio, de los mecanismos del sistema nervioso central y periférico en relación con la MV y sus síntomas. (2) Estudiar la modulación del sistema trigémino-vascular. sistema trigémino-vascular (TVS) en el oído interno, quizás bloqueando el CGRP.

Existen múltiples interacciones potenciales entre los sistemas trigeminal y vestibular.

Sistema trigémino- Parte del sistema nervioso responsable de enviar la sensación de dolor desde la cara hasta el cerebro.

Sistema vestibular – Sistema responsable de proporcionar a nuestro cerebro información sobre el movimiento, la posición de la cabeza y la orientación espacial.

Por lo tanto, es posible que existan muchas vías a través de las cuales puedan manifestarse los síntomas de la MV. Los datos procedentes de modelos animales sugieren que el efecto de la migraña sobre el sistema trigémino puede alterar el sistema vestibular y su función. Algunas de las moléculas que se sabe que contribuyen a la migraña (como el CGRP y la sustancia P) también se expresan en el sistema vestibular y podrían desempeñar un papel en la MV. Es posible que el CGRP aumente la sensibilidad del sistema de equilibrio de forma muy parecida a como aumenta la sensibilidad al dolor en las personas con síntomas tradicionales de dolor migrañoso. Incluso el flujo sanguíneo del nervio trigémino y el oído interno (donde se encuentra el sistema vestibular) están relacionados. La estimulación del nervio trigémino puede provocar aumentos fisiológicos del flujo sanguíneo y neuroinflamación del oído interno. Hay datos que apoyan que el vasoespasmo de las arterias del oído interno podría explicar los episodios de pérdida de audición o vértigo asociados a la migraña.

Mediante el uso de datos de imagen funcional (datos cerebrales asociados a la realización de tareas concretas), los científicos han podido demostrar que el propio cerebro puede estar implicado en la promoción del componente de mareo y orientación espacial de la MV.

BRECHA ASISTENCIAL 5:
No comprendemos las razones biológicas de la disparidad de género en la VM.

RECOMENDACIÓN: Estudiar la relación entre los cambios hormonales y los síntomas vestibulares.

La MV ocurre 2-3 veces más a menudo en mujeres que en hombres. De hecho, las mujeres con antecedentes de migraña a menudo presentan síntomas vestibulares después de la menopausia, aunque su dolor de cabeza haya mejorado. El estrógeno y la progesterona influyen en las zonas del cerebro relacionadas con la aparición de la migraña, pero no se conoce con exactitud su mecanismo de acción. Esto justifica un estudio más detallado.

BRECHA ASISTENCIAL 6:
Faltan tratamientos para la MV (tanto farmacológicos como no farmacológicos).

RECOMENDACIONES: (1) Promover nuevas ideas basadas en la evidencia para el tratamiento de la MV (2) Crear y publicar nuevas directrices para la realización de ensayos clínicos sobre tratamientos de la MV. (3) Realizar ensayos clínicos de tratamientos de medicina veterinaria farmacéuticos y no farmacéuticos.

La mayoría de los tratamientos farmacológicos para la MV se prescriben fuera de indicación (es decir, no están específicamente indicados para la MV) y se basan en datos para la migraña típica. Los medicamentos utilizados en la MV se han descrito en la literatura médica, pero los datos sobre su uso se basan en estudios observacionales y en la experiencia clínica de los médicos. Recientes revisiones de datos publicados han demostrado que los pacientes con MV muestran mejoría con muchos de los medicamentos profilácticos habituales de la migraña, como: antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), bloqueantes de los canales del calcio, betabloqueantes y antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, la diversidad de síntomas y la falta de una buena herramienta de medición de la MV dificultan determinar si alguno de estos tratamientos es superior a otro. Se han realizado dos ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso de triptanes (rizatriptán y zolmitriptán) en la MV aguda. Estos estudios no mostraron un beneficio significativo del uso de estos medicamentos en la MV. Actualmente existe
un ensayo clínico en curso
para determinar la seguridad y eficacia del galcanezumab en el tratamiento de la MV..

Existen pruebas que apoyan el uso de bloqueos del nervio occipital mayor y la neuromodulación del nervio vago. Se cree que la rehabilitación vestibular y otras actividades físicas que mejoran la coordinación y la percepción espacial (ejemplos pueden ser el baile, el ping-pong, el boxeo) son útiles para mejorar los síntomas de la MV, pero se necesitan más estudios en este campo.

BRECHA ASISTENCIAL 7:
Se necesita una «medida de resultados comunicados por el paciente» (PROM) para ayudar a cuantificar el impacto de la MV en la calidad de vida y evaluar el impacto de cualquier intervención.
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RECOMENDACIÓN: Crear una PROM específica para la VM.

La MV puede afectar significativamente a la calidad de vida. Se necesita una herramienta que pueda medir la gravedad de la MV y su efecto en la calidad de vida del paciente, tanto para investigación como para uso clínico. Sin esta herramienta, es difícil evaluar el impacto de cualquier intervención en pacientes con MV. El desarrollo y la validación de una medida de resultados específica para la MV será de gran ayuda a la hora de desarrollar y financiar ensayos clínicos. También ayudará a los pacientes y a sus médicos a determinar si sus planes de tratamiento les están ayudando.

En resumen, las recomendaciones formuladas por este grupo de expertos para mejorar el campo de la MV se dividen en tres categorías:

(1) establecer un registro de datos de pacientes que experimenten una MV

(2) avanzar en la investigación de la MV para mejorar nuestra comprensión de este trastorno

(3) difundir información y formación sobre la MV

No puedo evitar observar algunas similitudes entre las barreras que hay que superar en la MV y las que estamos superando actualmente en la migraña. Hemos avanzado mucho en el campo de la migraña, en parte gracias al trabajo realizado por grupos como éste. Confío en que este trabajo influya en futuras investigaciones que mejoren la vida de quienes padecen migraña vestibular.

Como paciente, ¿qué puede hacer?

1) Abogar por una mayor divulgación científica (hablar con amigos y familiares sobre la enfermedad, sensibilizar en las redes sociales).

2) Haz un donativo a Research is Hope para que AMD pueda poner en marcha un registro de pacientes (el 100% de lo recaudado ayudará a AMD a financiar investigaciones médicas que ayuden a colmar estas lagunas).

3) Consulte a su médico sobre la migraña vestibular

4) Comparta este blog con su médico de cabecera para que conozca mejor esta enfermedad.

Referencias:

1. Mallampalli MP, Rizk HG, Kheradmand A, Beh SC, Abouzari M, Bassett AM, Buskirk J, Ceriani CEJ, Crowson MG, Djalilian H, Ginoza L, Goebel JA, Kuhn JJ, Luebke AE, Mandala M, Nowaczewska M, Spare N, Teggi R, Versino M, Yuan H, Zaleski-King A, Teixido M, Godley F. Care Gaps and Recommendations in Vestibular Migraine: An Expert Panel Summit. Front Neurol 03 de enero de 2022.

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