Declaración de posición de la Sociedad Americana de Cefaleas: Los inhibidores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) deben considerarse ahora una opción de primera línea para la prevención de la migraña

Los inhibidores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) son los primeros fármacos desarrollados para la prevención de la migraña. Todos los demás agentes utilizados para prevenir la migraña antes de 2018, se desarrollaron originalmente para el tratamiento de otras afecciones e incluyen antidepresivos, antihipertensivos, anticonvulsivos y otros. Los inhibidores del CGRP bloquean el efecto del CGRP, una pequeña proteína muy prevalente en los nervios sensoriales que irrigan la cabeza y el cuello y que está implicada en la transmisión del dolor^.1

Existen dos tipos de inhibidores del CGRP:

• CGRP monoclonal antibodies (MABs), which are used for migraine prevention:
  • Erenumab (Aimovig)
  • Fremanezumab (Ajovy)
  • Galcanezumab (Emgality)
  • Eptinezumab (Vyepti)
• CGRP receptor antagonists (gepants), which are used both as abortive and/or preventive migraine medications
  • Rimegepant (Nurtec): Tratamiento agudo o preventivo de la migraña episódica
  • Ubrogepant (Ubrelvy): Tratamiento agudo
  • Atogepant (Qulipta): Tratamiento preventivo
  • Zavegepant (Zavzpret): Tratamiento agudo

Aunque los inhibidores del CGRP han tenido un impacto transformador en el tratamiento de la migraña en los últimos 5 años, hasta hace poco no se consideraban tratamientos de primera línea en Estados Unidos. El 11 de marzo de 2024, la Sociedad Americana de Cefaleas proporcionó una actualización de la declaración de posición:

2021 Declaración de Consenso de la Sociedad Americana de Cefaleas

Anteriormente, las indicaciones para empezar a tomar inhibidores del CGRP como prevención de la migraña incluían la intolerancia a dos o más de los medicamentos preventivos habituales (que se enumeran a continuación) debido a los efectos secundarios o a una respuesta insuficiente tras un periodo de prueba de 8 semanas con una dosis que se había determinado que podía ser eficaz.³

1. Topiramato
2. Divalproex sódico/valproato sódico
3. Betabloqueantes: metoprolol, propranolol, timolol, atenolol, nadolol
4. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina
5. Inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina: venlafaxina, duloxetina
6. Otros tratamientos de nivel A o B (eficacia establecida o probablemente eficaces) según el esquema de clasificación de la evidencia de la AAN.

Para las personas con migraña crónica, un mínimo de dos inyecciones trimestrales de onabotulinumtoxinA (BOTOX) era una alternativa a dos medicamentos preventivos orales estándar.³

Actualización de la declaración de posición de la Sociedad Americana de Cefaleas 2024

Como se puede ver en la tabla de abajo, el candesartán; los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el CGRP o su receptor, como el erenumab, el fremanezumab, el galcanezumab o el eptinezumab; las moléculas pequeñas dirigidas contra el receptor del CGRP («gepants»), como el atogepant y el rimegepant, se han incorporado como opciones de tratamiento de primera línea.²

Recomendaciones actualizadas para la prevención de la migraña.²

1. Diagnosis of episodic migraine with or without aura (4–14 MMDs) based upon ICHD-3 with at least moderate disability (MIDAS score ≥11 or HIT-6 score >50). Treatments to consider include:
   1. Topiramato
   2. Divalproex sódico/valproato sódico
   3. Betabloqueantes: metoprolol, propranolol, timolol, atenolol, nadolol
   4. Candesartán
   5. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina
   6. Inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina: venlafaxina, duloxetina
   7. Otros tratamientos de nivel A o B (eficacia establecida o probablemente eficaces) según el esquema de clasificación de la evidencia de la AAN
   8. Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el CGRP o su receptor, incluidos erenumab, fremanezumab, galcanezumab o eptinezumab
   9. Pequeñas moléculas dirigidas al receptor CGRP («gepants»), incluidos el atogepant y el rimegepant
2. Diagnóstico de migraña crónica con o sin aura (≥15 MHDs) basado en el ICHD-3. Los tratamientos a considerar incluyen:
   1. Topiramato
   2. Divalproex sódico/valproato sódico
   3. Betabloqueantes: metoprolol, propranolol, timolol, atenolol, nadolol
   4. Candesartán
   5. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina
   6. Inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina: venlafaxina, duloxetina
   7. Otros tratamientos de nivel A o B (eficacia establecida o probablemente eficaces) según el esquema de clasificación de la evidencia de la AAN
   8. OnabotulinumtoxinA
   9. Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el CGRP o su receptor, incluidos erenumab, fremanezumab, galcanezumab o eptinezumab
   10. Pequeñas moléculas dirigidas al receptor CGRP («gepants»), incluido el atogepant

Abreviaturas: AAN: Academia Americana de Neurología; CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina; HIT-6: Prueba de Impacto del Dolor de Cabeza de seis ítems; ICHD-3: Clasificación Internacional de los Trastornos de Cefalea, tercera edición; MMD/DMC: días de migraña/dolor de cabeza mensuales; MIDAS: Evaluación de la Discapacidad Migrañosa.

Comparación de la eficacia y los efectos adversos entre distintos medicamentos

Dado que los medicamentos preventivos más antiguos se desarrollaron para indicaciones distintas de la migraña, la elección de los tratamientos se basaba a menudo en afecciones comórbidas, como el insomnio, la obesidad, la hipertensión y la depresión. ²

Aunque los medicamentos preventivos antiguos y nuevos tienen eficacias similares, los anticuerpos monoclonales contra el CGRP suelen tener mejor tolerabilidad y menos efectos secundarios que los antidepresivos, antihipertensivos y anticonvulsivos^.4,5

Se ha publicado un ensayo clínico comparativo directo que compara el erenumab (Aimovig) con el topiramato (Topamax).⁶

Según el estudio:

• El 55,4 % de los pacientes que tomaban erenumab lograron una reducción superior al 50 % en los días de migraña al mes (MMD), frente al 31,2 % de los pacientes que tomaban topiramato.⁶
• El 10,6 % dejó de tomar erenumab por efectos adversos, frente al 38,9 % del grupo del topiramato.⁶

Además, los datos de reclamaciones de seguros comerciales han demostrado que la adherencia a los 14 medicamentos orales de atención estándar es del 26-29%a los 6 meses y del 17-20% a los 12 meses en personas con migraña crónica. ⁷ Otros datos de reclamaciones demostraron una mayor adherencia al galcanezumab (Emgality) en comparación con los medicamentos preventivos orales de atención estándar.⁸

Hay un ensayo clínico reciente que compara la onabotulinumtoxinaA (BOTOX) con los anticuerpos monoclonales contra el CGRP en pacientes con migraña crónica a los 6 y 12 meses.⁹

Según el estudio:

• A los 12 meses, la reducción del número de días con dolor de cabeza con los anticuerpos monoclonales anti-CGRP fue de 11,9 días, frente a los 7,6 días con la onabotulinumtoxinaA.⁹
• A los 6 y a los 12 meses, se observó una mayor reducción en las puntuaciones del MIDAS y en el uso de medicamentos para el tratamiento agudo mensual en las personas que tomaban anticuerpos monoclonales anti-CGRP, en comparación con las que tomaban onabotulinumtoxinaA.⁹

Ensayos clínicos frente a práctica clínica

Es importante mencionar que los participantes con enfermedades comórbidas quedan excluidos de muchos ensayos clínicos. Sin embargo, en la práctica clínica los proveedores ven pacientes migrañosos que tienen afecciones comórbidas como hipertensión, insomnio, obesidad, ansiedad, depresión y epilepsia. La comorbilidad suele influir en la elección del tratamiento de primera línea.

Coste

Los inhibidores del CGRP son bastante más caros al año que la mayoría de los tratamientos más antiguos, que ya tienen equivalentes genéricos disponibles. Este gasto es un factor clave a la hora de tomar decisiones clínicas para muchos pacientes.³ Por ejemplo, el coste anual del tratamiento preventivo con propranolol genérico (Inderal) es de 1.400 dólares, frente a los hasta 10.000 dólares que cuestan 12 dosis mensuales de galcanezumab (Emgality) inyectable.⁴

Aunque los inhibidores del CGRP son ahora un tratamiento de primera línea, es posible que tu seguro cubra o no ciertos medicamentos. Los inhibidores del CGRP son medicamentos de marca y pueden estar clasificados en el nivel 3, con un copago que puede llegar a ser de entre 300 y 600 dólares al mes. Si necesitas ayuda para conseguir medicamentos con receta en EE. UU., visita: Financial Assistance Guides y needymeds.org/.¹⁰

Los planes de seguro seguirán exigiendo autorización previa si un medicamento pertenece al nivel 2 o 3. Se espera que el hecho de que los inhibidores del CGRP pasen a ser de primera línea reduzca las barreras para el tratamiento. La Sociedad Americana del Dolor de Cabeza anima a las aseguradoras y a los profesionales sanitarios a tener en cuenta no solo el coste directo del medicamento, sino también el mayor riesgo de que la migraña se convierta en crónica y los costes sustanciales que ello supone para la persona y la sociedad cuando se retrasa el tratamiento óptimo.³ «El acceso a la atención sanitaria debería poder adaptarse en función de las necesidades médicas y las circunstancias individuales».³

Para más información sobre el apoyo a las autorizaciones previas, consulta Cómo conseguir que se aprueben las autorizaciones previas para los medicamentos contra la migraña.

Consejos para los prescriptores

• Si un paciente no informa de ningún alivio tras un ensayo adecuado de un inhibidor del CGRP, es razonable ofrecerle otro inhibidor del CGRP. Aunque estos medicamentos pertenecen a la misma clase de fármacos, no son idénticos.
• Se debe asesorar a las mujeres en edad reproductiva sobre el uso de anticonceptivos, ya que estos medicamentos no se han estudiado en mujeres embarazadas. Se debe informar a las pacientes sobre la larga vida media de los anticuerpos monoclonales CGRP y se les debe recomendar evitar el embarazo durante 6 meses a partir de la última dosis del medicamento. Se debe suspender el tratamiento con Gepants de 5 a 7 días antes de la concepción. Se recomienda a las pacientes inscribirse en el Registro de Embarazos con Migraña llamando al 1-833-464-4724.
• Si un proveedor no está familiarizado con los inhibidores del CGRP, debe leer el prospecto del producto o ponerse en contacto con un enlace científico médico para que le ayude. La información de contacto puede encontrarse en el sitio web del fabricante. Los enlaces científicos médicos son profesionales extremadamente útiles y expertos que suelen ser farmacéuticos, neurocientíficos, bioquímicos, enfermeros, etc.

Educación del paciente

Es importante que los profesionales que tratan a pacientes con migraña dediquen tiempo a informarles adecuadamente sobre el dolor de cabeza. Los pacientes deben entender que la migraña es una enfermedad neurológica crónica que se caracteriza por ataques episódicos recurrentes y que un tratamiento eficaz incluye una combinación de terapias agudas y estrategias preventivas para reducir la frecuencia de los ataques.¹¹ Aunque ningún medicamento es una cura para todos, muchos pacientes pueden dejar de sufrir dolor y notar una mejora significativa en su calidad de vida y en sus resultados de salud gracias a los inhibidores del CGRP.

Los pacientes que tienen una buena respuesta a los inhibidores del CGRP pueden:

• Pasar de migraña crónica a episódica
• Entra en remisión
• Reducir significativamente el uso de medicamentos abortivos
• Eliminar la cefalea por sobreuso de medicación (CMA)

Conclusión

Las terapias dirigidas al CGRP deben considerarse ahora una opción de tratamiento de primera línea para la prevención de la migraña, sin que sea necesario el fracaso previo de otras clases preventivas de la migraña. Es de esperar que la nueva actualización de la declaración de posición de la Sociedad Americana de Cefaleas ayude a muchos proveedores, incluidos los de atención primaria, a tratar la migraña como una enfermedad crónica utilizando tratamientos específicos para la migraña con el fin de reducir el número de días de migraña mensuales de sus pacientes.

RESUMEN

«La base de esta declaración de posición enfocada de la AHS es: ³

1. Existen pruebas sólidas en humanos que establecen que el CGRP es un mecanismo fundamental de la migraña y, por tanto, establecen que las terapias dirigidas al CGRP son «específicas para la migraña», en contraste con todas las demás terapias establecidas.
2. La evidencia acumulada sobre la eficacia, seguridad y tolerabilidad de las terapias dirigidas al CGRP es significativamente mayor que la de cualquier terapia preventiva de la migraña establecida. La notable tolerabilidad de las terapias dirigidas al CGRP es una característica especialmente positiva.
3. Casi todas las terapias dirigidas al CGRP están aprobadas por la FDA para el tratamiento preventivo tanto de la migraña episódica como de la crónica, lo que simplifica la toma de decisiones en pacientes que pueden alternar espontáneamente entre la migraña episódica y la crónica.
4. Hay múltiples categorías de pruebas que apoyan el uso de terapias dirigidas al CGRP que no existen para otras terapias preventivas de la migraña, entre ellas: tasas de respuesta, eficacia en pacientes con múltiples fracasos terapéuticos previos, eficacia en los que tienen un uso excesivo agudo de medicación y en los que tienen y no tienen aura.
5. Hay un estudio directo que demuestra la superioridad de una terapia dirigida al CGRP (erenumab) sobre una terapia preventiva de la migraña establecida (topiramato). Además, los múltiples estudios que indican la eficacia de las terapias preventivas de la migraña dirigidas al CGRP en quienes han fracasado previamente otros múltiples tratamientos establecidos proporcionan pruebas indirectas de la superioridad de las terapias dirigidas al CGRP para algunos pacientes.
6. Reconocer las terapias dirigidas al CGRP como enfoques de primera línea aumentará la probabilidad de que su eficacia y seguridad se evalúen más a fondo en poblaciones poco estudiadas, en particular los jóvenes.
7. Las consideraciones de coste relativas a las terapias de la migraña deben incluir no sólo el coste directo de los tratamientos, sino también los costes indirectos de la utilización de la asistencia sanitaria y las terapias agudas, así como los costes socioeconómicos de las personas discapacitadas por la enfermedad.»

DECLARACIÓN DE POSICIÓN DE LA AHS

«Los tratamientos contra la migraña dirigidos al CGRP son una opción de primera línea para prevenir la migraña. Para empezar con estos tratamientos no debería ser necesario probar primero otros enfoques preventivos no específicos para la migraña y ver que no funcionan.³»

Referencias

1. Drogas.com. (2023). Inhibidores del CGRP. https://www.drugs.com/drug-class/cgrp-inhibitors.html
2. Charles, A. C., Digre, K. B., Goadsby, P. J., Robbins, M. S., Hershey, A., & Sociedad Americana de Cefaleas. (2024). Las terapias dirigidas al péptido relacionado con el gen de la calcitonina son una opción de primera línea para la prevención de la migraña: Actualización de la declaración de posición de la Sociedad Americana de Cefaleas. Cefalea, 10.1111/head.14692. Publicación anticipada en línea. https://doi.org/10.1111/head.14692. Obtenido de https://headachejournal.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/head.14692
3. Ailani, J., Burch, R. C., Robbins, M. S. y la Junta Directiva de la Sociedad Americana del Dolor de Cabeza (2021). Declaración de consenso de la Sociedad Americana del Dolor de Cabeza: Actualización sobre la integración de nuevos tratamientos para la migraña en la práctica clínica. Headache, 61(7), 1021–1039. https://doi.org/10.1111/head.14153
4. Moskatel, L.S., Zhang, N. El papel de la terapia escalonada en el tratamiento de la migraña. Informes actuales sobre dolor y cefalea (27), 571-577 (2023). https://doi.org/10.1007/s11916-023-01155-w
5. Vandervorst, F., Van Deun, L., Van Dycke, A., Paemeleire, K., Reuter, U., Schoenen, J., & Versijpt, J. (2021). Anticuerpos monoclonales CGRP en la migraña: una comparación de eficacia y tolerabilidad con los fármacos profilácticos estándar. The journal of headache and pain, 22(1), 128. https://doi.org/10.1186/s10194-021-01335-2
6. Reuter, U., Ehrlich, M., Gendolla, A., Heinze, A., Klatt, J., Wen, S., Hours-Zesiger, P., Nickisch, J., Sieder, C., Hentschke, C., & Maier-Peuschel, M. (2022). Erenumab frente a topiramato para la prevención de la migraña: un ensayo de fase 4 aleatorizado, doble ciego y controlado activamente. Cefalalgia : revista internacional de cefaleas, 42(2), 108-118. https://doi.org/10.1177/03331024211053571
7. Hepp, Z., Dodick, D. W., Varon, S. F., Gillard, P., Hansen, R. N., & Devine, E. B. (2015). Adherencia a los medicamentos orales preventivos de la migraña entre los pacientes con migraña crónica. Cefalalgia : revista internacional de cefaleas, 35(6), 478-488. https://doi.org/10.1177/0333102414547138
8. Varnado, O. J., Manjelievskaia, J., Ye, W., Perry, A., Schuh, K. y Wenzel, R. (2022). Patrones de tratamiento con anticuerpos monoclonales contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, incluido el galcanezumab, frente a los tratamientos preventivos convencionales para la migraña: un estudio retrospectivo de reclamaciones en EE. UU. «Patient preference and adherence», 16, 821–839. https://doi.org/10.2147/PPA.S346660
9. Grazzi, L., Giossi, R., Montisano, D.A. et al. Eficacia real de los anticuerpos monoclonales Anti-CGRP en comparación con la OnabotulinumtoxinA (RAMO) en la migraña crónica: un estudio de cohortes retrospectivo, observacional y multicéntrico. J Headache Pain 25, 14 (2024). https://doi.org/10.1186/s10194-024-01721-6
10. Coalición para Pacientes con Cefaleas y Migrañas. (2024). Guías de ayuda económica. https://headachemigraine.org/migraine-financial-assistance-guides/
11. Robbins, M. S., Victorio, M.C., Bailey, M., Cook, C., Garza, I., Huff, S., Ready, M., Schuster, N., Seidenwurm, D., Seng, E., Szperka, C., Lee, E., Villanueva, R. (2021, enero). Mejora de la calidad en neurología: conjunto de medidas de calidad para la cefalea. Cefalea , 61(1). https://doi.org/10.1111/head.13988

Autor

Vera Gibb, DNP, APRN, FNP-C, AQH, CCTP es enfermera de familia en atención primaria y profesora adjunta del Departamento de Estudios de Posgrado de la Escuela de Enfermería de la Rama Médica de la Universidad de Texas (UTMB) en Galveston. Posee certificaciones adicionales en medicina de las cefaleas, traumatología clínica y educación interprofesional. Vera Gibb forma parte de la Junta Directiva de la Coalición de Pacientes con Cefalea y Migraña (CHAMP) y de la Junta Asesora de The First Contact – Headache in Primary Care Program de la American Headache Society. Participa activamente en la mejora de la formación en cefaleas de los profesionales actuales y futuros de distintas disciplinas sanitarias.