Cómo tratar la migraña durante el embarazo

La migraña es más frecuente en las mujeres que en los hombres, y alcanza su punto álgido durante la edad reproductiva de la mujer. ¹ Estudios anteriores sugieren que alrededor del 21-28% de las mujeres en edad reproductiva experimentan migraña anualmente, y hasta el 80% de estas mujeres seguirán teniendo migraña durante alguna fase del embarazo. ¹ Aproximadamente el 50% de las mujeres con migraña informan de una mejoría de los síntomas migrañosos al final del primer trimestre, y estas reducciones de frecuencia y gravedad pueden aumentar a más del 80% en el segundo y tercer trimestres. ² Sin embargo, otros datos sugieren que más del 60% de estas mujeres pueden no experimentar mejoría del dolor de cabeza durante el embarazo, siendo menos probable que mejoren las mujeres que padecen migraña con aura. ³ Además, algunas mujeres pueden experimentar ataques de migraña por primera vez durante el embarazo, que es más probable que estén asociados al aura.⁴

Retos y limitaciones

Por desgracia, no se han realizado grandes ensayos clínicos controlados en esta población para evaluar la seguridad y eficacia de los tratamientos durante el embarazo, en parte por cuestiones éticas y de seguridad a largo plazo, y también por la escasez de pautas de tratamiento estandarizadas. Esto supone una limitación importante, ya que muchas pacientes embarazadas siguen tratando los ataques de migraña durante el embarazo.

En mayo de 2022, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) publicó unas directrices de práctica clínica para el tratamiento de las cefaleas durante el embarazo y el posparto^.5 Esto representa un primer paso importante en la mejora y estandarización de la atención a la migraña para esta singular población de pacientes. Debido a la escasez de datos de alta calidad, se recomienda un modelo de toma de decisiones compartida^{.5 El verde indica las opciones recomendadas, el amarillo sugiere los tratamientos que pueden utilizarse con precaución, y el rojo los que deben evitarse.5}

Tabla adaptada de ACOG.⁵

Terapias agudas y preventivas

El siguiente diagrama de flujo resume un enfoque del tratamiento de la migraña en las embarazadas, teniendo en cuenta las directrices publicadas por la Sociedad Americana de Cefaleas sobre la seguridad y eficacia de las terapias agudas y preventivas durante el embarazo^.6

Chart courtesy of Practical Neurology.

Riesgo frente a beneficio

Es crucial que las pacientes estén bien informadas sobre los riesgos potenciales del tratamiento, tanto para la madre como para el feto. Un diagnóstico actual o pasado de migraña está relacionado con varias complicaciones maternas durante el embarazo, como la preeclampsia y otros trastornos hipertensivos, la dislipidemia, el infarto agudo de miocardio y las cardiopatías y accidentes cerebrovasculares^.7-12 La migraña también puede afectar al desarrollo fetal, con posibles vínculos con el bajo peso al nacer, el parto por cesárea y el parto prematuro^.7,10 Más allá de la salud física, la migraña puede contribuir a aumentar el presentismo y el absentismo laboral. Como con cualquier tratamiento durante el embarazo, es importante considerar cuidadosamente los posibles riesgos y beneficios tanto para la madre como para el feto.

Asesoramiento Preconcepcional

Dado que muchos embarazos no son planificados, es importante preguntar sistemáticamente a los pacientes sobre sus planes reproductivos. En el caso de las que toman medicamentos con potencial teratogénico (p. ej., ciertos antiepilépticos), hay que asegurarse de que disponen de métodos anticonceptivos eficaces. Para las pacientes que buscan asesoramiento previo a la concepción, puede ser tranquilizador compartir que la migraña suele mejorar durante el embarazo y que existen opciones de tratamiento seguras y eficaces para controlar los síntomas.

Introduce estrategias conductuales, modificaciones del estilo de vida y tratamientos agudos con perfiles de seguridad favorables antes de la concepción, como determinados medicamentos, dispositivos o bloqueos nerviosos. Al hablar de terapias preventivas, ten en cuenta que los datos sobre la seguridad de los anticuerpos monoclonales CGRP y los gepants durante el embarazo y la lactancia son limitados. Las directrices actuales sugieren suspender los anticuerpos monoclonales C GRP 4-6 meses antes de la concepción y los gepants 5-7 días antes^.1

Optimizar las modificaciones del estilo de vida

Optimizar las modificaciones del estilo de vida antes del embarazo es una parte clave del control de la migraña y puede ayudar a reducir la frecuencia y gravedad de los ataques.

He aquí algunas estrategias a tener en cuenta^:13

• Higiene del sueño: Anima a los pacientes a establecer un horario de sueño regular, con el objetivo de dormir de 7 a 9 horas de calidad cada noche. Aconséjales que eviten pasar demasiado tiempo frente a una pantalla antes de acostarse y que creen un entorno de sueño tranquilo, oscuro y silencioso.
• Ajustes dietéticos: Ayudar a los pacientes a identificar los posibles desencadenantes alimentarios (p. ej., cafeína, alimentos procesados). Recomienda una dieta equilibrada y rica en nutrientes y fomenta las comidas regulares para evitar el ayuno, que puede desencadenar crisis de migraña.
• Hidratación: Asegúrate de que el paciente se mantiene bien hidratado bebiendo suficiente agua a lo largo del día.
• Gestión del estrés: Recomienda técnicas de reducción del estrés, como mindfulness, yoga, ejercicios de respiración profunda o meditación.
• Haz ejercicio: Fomenta el ejercicio regular y moderado, como caminar, nadar o montar en bicicleta. La actividad física regular puede mejorar la circulación, reducir el estrés y ayudar a mantener un peso saludable, todo lo cual puede ser beneficioso para la prevención de la migraña.
• Terapias cuerpo-mente: Anima a la paciente a considerar terapias como la biorretroalimentación, la acupuntura (con un proveedor experto en el tratamiento del embarazo) o la terapia cognitivo-conductual (TCC).

Realizando estos cambios en el estilo de vida antes del embarazo, las mujeres pueden disminuir potencialmente la frecuencia de las crisis de migraña y mejorar su bienestar general, estableciendo una base más sólida para el embarazo y el control de la migraña durante este periodo.

Detección de cefaleas secundarias

La migraña es frecuente durante el embarazo; sin embargo, los médicos deben ser conscientes del potencial de cefaleas secundarias más graves causadas por los cambios sistémicos e hipercoagulables que se producen durante este periodo.

Las principales señales de alarma que hay que detectar son las cefaleas de nueva aparición o refractarias -incluso en pacientes con antecedentes conocidos de migraña-, así como el desarrollo de hipertensión.¹⁴ Cualquier cambio en el patrón de cefalea, su gravedad o la respuesta al tratamiento justifica una evaluación exhaustiva para descartar afecciones graves como la preeclampsia, el ictus o el tromboembolismo venoso.

Las señales de alarma de las causas secundarias de cefalea en el embarazo pueden recordarse utilizando la nemotecnia HA EMBARAZADO^:15

• Proteinuria
• Inicio rápido
• Presión arterial o temperatura elevadas
• Edad gestacionalen el tercer trimestre
• Signos o síntomas neurológicos
• Alteración delnivel de conciencia
• No hayantecedentes de cefalea ni antecedentes conocidos de un trastorno secundario de cefalea
• Trombocitopeniao trombocitosis
• Pruebas de función hepática o PCR elevadas
• Dolor agonizante

Evaluation and management of secondary headache courtesy of ACOG.⁵

Dispositivos de neuromodulación

Los dispositivos de neuromodulación se consideran de uso no indicado en el embarazo. Sin embargo, el consenso de los expertos sugiere que los dispositivos son relativamente seguros durante el embarazo^.14,16,17

Image from Migraine Explainer Videos.

Registros de embarazos

Si los beneficios superan a los riesgos y la paciente y el médico deciden continuar con la medicación actual para la migraña durante el embarazo, considera aconsejar a la paciente que se inscriba en el registro de embarazos adecuado asociado a su medicación, si existe. Estos registros controlan los resultados durante y después del embarazo, evalúan la salud fetal y contribuyen a los limitados datos sobre la seguridad de la medicación en el embarazo, proporcionando información valiosa tanto para la atención clínica como para la investigación futura.

Resumen

El tratamiento de las crisis de migraña durante el embarazo requiere un enfoque personalizado y compartido en la toma de decisiones, que tenga en cuenta factores como el trimestre del embarazo, el nivel de evidencia, la discapacidad, la evaluación del riesgo y cualquier comorbilidad. Se hace hincapié en las terapias no farmacológicas y en las modificaciones del estilo de vida. Una discusión abierta sobre los riesgos e incertidumbres de las opciones adicionales es crucial para las pacientes que no responden a los tratamientos conservadores.

Actualmente, los datos de seguridad más sólidos para los tratamientos agudos incluyen el paracetamol, la metoclopramida con o sin difenhidramina, los bloqueos nerviosos periféricos con lidocaína o ropivacaína y la cafeína (menos de 200 mg)^.1 Los AINE sólo se recomiendan durante el segundo trimestre (12-20 semanas de gestación).1 Las opciones de tratamiento de segunda línea incluyen los triptanes, la prednisona de acción corta, la prometazina y la proclorperazina^.1

Para la prevención, las opciones de primera línea o preferidas incluyen los antagonistas del calcio, como el verapamilo, el amlodipino y el nifedipino, debido a su relativa seguridad durante el embarazo^.5 Pueden iniciarse o continuarse otros medicamentos, como los betabloqueantes (por ejemplo, el propranolol), la amitriptilina y la ciproheptadina, si los beneficios potenciales superan los riesgos^.1,5 La onabotulinumtoxinA para la migraña crónica también puede considerarse en el mismo marco de riesgo-beneficio^.1,5 En la actualidad, no hay datos suficientes que respalden el uso de tratamientos más recientes, como los inhibidores del CGRP y los ditanos, durante el embarazo^.1,5 Los proveedores pueden recomendar ciertos dispositivos de neuromodulación fuera de etiqueta como tratamiento agudo y/o preventivo^.14,16,17

Los resultados de las investigaciones en curso y las directrices clínicas en evolución desempeñarán un papel fundamental para ayudar a los médicos a sortear estas complejidades y mejorar la atención a las mujeres embarazadas con migraña.

Referencias

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   https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/clinical-practice-guideline/articles/2022/05/headaches-in-pregnancy-and-postpartum
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Autor

Andrea Murphy es una enfermera especializada en atención primaria de adultos con amplia experiencia en el diagnóstico, tratamiento y control de las cefaleas. Ha sido enfermera en ejercicio desde 2009 y pasó a ayudar a establecer el primer programa de medicina del dolor de cabeza en Hartford HealthCare (HHC) en 2015. Sigue ejerciendo como especialista en cefaleas en consulta privada en South Windsor, CT.

A partir de sus diversos conocimientos en medicina interna, aplica un enfoque único centrado en el paciente, en el que cada persona con dolor de cabeza es vista como un individuo y se le ofrece un plan de tratamiento a medida. Andrea tiene un profundo compromiso con la educación médica y trabaja para formar a médicos y pacientes en el abordaje de la cefalea. Lo que más le apasiona a Andrea es la defensa de la migraña y la capacitación de otras personas para mejorar su propia salud y bienestar.

Sus áreas de interés clínico incluyen los tratamientos holísticos no farmacológicos del dolor de cabeza, la migraña durante el embarazo, la migraña crónica y la migraña relacionada con la menstruación.