Avanzando en el tratamiento de la migraña: Exploración de las aplicaciones de la DHE en el espacio nasal superior

Este artículo está patrocinado por Impel Pharmaceuticals.

Como neurólogos y profesionales de la salud dedicados a proporcionar una atención óptima a las personas que viven con migraña, es crucial mantenerse informado de los últimos avances en las opciones de tratamiento. La migraña es un trastorno variado y complejo, caracterizado por un amplio espectro de síntomas asociados a disfunciones neurológicas, vasculares, autonómicas y gastrointestinales (GI). Los ataques de migraña son fásicos, y los síntomas pueden estar presentes antes del inicio de un ataque, durante un ataque, inmediatamente después de un ataque o entre ataques. Esta compleja fisiopatología y heterogeneidad requieren un enfoque terapéutico múltiple adaptado a los síntomas únicos de cada persona.

Este artículo profundiza en las aplicaciones de la dihidroergotamina (DHE) en el tratamiento de las crisis de migraña, en particular su eficacia cuando se administra en el espacio nasal superior. Exploraremos cómo este método de administración puede proporcionar beneficios más allá de los de las formulaciones más antiguas, discutiremos los tipos de migraña que pueden beneficiarse más de la DHE y revisaremos los datos de seguridad recientes sobre la DHE administrada en el espacio nasal superior que pueden proporcionar un contexto útil a los médicos que consideran esta opción de tratamiento para sus pacientes.

Comprender el DHE

La DHE, un alcaloide semisintético del cornezuelo del centeno, está reconocida desde hace tiempo como una opción eficaz para el tratamiento de la migraña. La DHE presenta actividad antimigrañosa a través de diversos mecanismos con su afinidad por múltiples subtipos de receptores. Sin embargo, se absorbe erráticamente a través del intestino, lo que limita esta molécula a vías de administración no orales.

La DHE intravenosa es especialmente eficaz para el tratamiento agudo de la migraña, pero su administración requiere personal sanitario y se ha asociado a efectos secundarios no deseados como náuseas, vómitos, calambres musculares y diarrea. Las inyecciones subcutáneas (SC)/intramusculares (IM) también están disponibles, pero pueden ser difíciles de autoadministrar y no son aceptables para las personas con fobia a las agujas.

Las opciones de DHE intranasal han estado disponibles durante casi dos décadas y fueron una mejora bienvenida por las importantes consideraciones centradas en el paciente de conveniencia y aceptabilidad. Sin embargo, los primeros aerosoles nasales de DHE utilizaban sistemas de administración rudimentarios que limitaban la biodisponibilidad y daban lugar a una farmacocinética variable (creando retos terapéuticos como una respuesta clínica impredecible o acontecimientos adversos).

Mejora de la administración de DHE: Dirigida al espacio nasal superior

Avances recientes han revelado el potencial de la administración de DHE en el espacio nasal superior como enfoque innovador para el tratamiento de la migraña. Este novedoso método de administración aprovecha las características únicas de la cavidad nasal superior, altamente vascularizada, evitando el metabolismo de primer paso y garantizando una mayor biodisponibilidad en comparación con los aerosoles nasales que administran DHE en el espacio nasal inferior. Esto permite unos efectos terapéuticos más consistentes y predecibles.

Mediante la utilización de dispositivos intranasales diseñados específicamente para la administración nasal superior, la DHE puede ser administrada cómodamente por las propias personas para obtener resultados consistentes. Los resultados exploratorios de un estudio de 24 semanas en el que se trataron 4.515 crisis de migraña con Trudhesa® (mesilato de DHE administrado en el espacio nasal superior a través de la tecnología Precision Olfactory Delivery [POD®] ) mostraron:

• Inicio rápido: El espacio nasal superior facilita una absorción más rápida y constante en comparación con el espacio nasal inferior. Con Trudhesa, algunos pacientes notaron alivio en tan sólo 15 minutos, y más de la mitad de las personas se libraron de su síntoma más molesto a las 2 horas.
• Beneficios sostenidos: Con una dosis de Trudhesa, algunos pacientes dejaron de sentir dolor durante dos días, y el 86% de los que dejaron de sentir dolor a las dos horas siguieron sin sentir dolor durante 48 horas. Es importante destacar que el 85% de los ataques tratados no requirieron una segunda dosis cuando se utilizó Trudhesa por primera vez, y los que obtuvieron alivio una vez eran propensos a experimentarlo tratando ataques posteriores.
• Sin limitación de la ventana de dosificación: Muchos medicamentos orales deben tomarse en los primeros 60 minutos de un ataque de migraña para que sean más eficaces. Trudhesa era igual de eficaz si se tomaba pronto o más de 4 horas después del inicio de la migraña, lo que podría ayudar a reducir la ansiedad de los pacientes por tener que tomar su medicación en un breve espacio de tiempo para obtener alivio, una experiencia demasiado común entre las personas que padecen migraña y que puede ser extremadamente debilitante en sí misma.
• Efectos secundarios sistémicos reducidos: La administración de DHE por vía nasal superior proporciona una exposición plasmática similar a la de la DHE IV, pero sin las concentraciones plasmáticas máximas elevadas iniciales, lo que minimiza la exposición sistémica y los posibles efectos secundarios asociados a las dosis más elevadas requeridas en otras vías.

Además de estas consideraciones de eficacia, la naturaleza autoadministrada de Trudhesa permite a las personas tomar el control de su tratamiento. Al eliminar la necesidad de la administración por parte del profesional sanitario, los pacientes pueden gestionar cómodamente sus crisis de migraña con mayor autonomía.

Determinación de los candidatos ideales para Trudhesa

Para los médicos y los pacientes, el objetivo último del tratamiento es la resolución rápida y completa del dolor migrañoso y sus síntomas asociados. La DHE trata eficazmente la migraña con y sin aura, proporcionando flexibilidad para que las personas puedan confiar en ella una y otra vez, incluso cuando se toma a última hora de un ataque. Considere Trudhesa para los siguientes escenarios:

• Migraña con náuseas/vómitos: Los estudios revelan que el 80% de las personas con migraña experimentan gastroparesia (retraso en el vaciado del estómago) durante y entre los ataques; el 73% experimenta náuseas y el 29% vómitos durante los ataques. Además, las náuseas experimentadas al principio de un ataque de migraña producen aversión a ingerir cualquier cosa por la boca[i]. Estos y otros tipos de síntomas de motilidad gastrointestinal pueden dificultar la toma de medicamentos orales, y también pueden afectar a la velocidad y eficacia de su absorción. Dado que Trudhesa no es invasiva y no necesita tomarse por vía oral, puede ser una buena opción cuando una persona con migraña también experimenta síntomas gastrointestinales.
• Despertar con migraña[ii]: Las primeras horas de la mañana son el momento más habitual de aparición de las migrañas. Dado que muchas terapias agudas sólo funcionan cuando se toman al principio de un ataque, las personas que se despiertan con síntomas de migraña en toda regla necesitan flexibilidad en sus opciones de tratamiento: se ha demostrado que la DHE es eficaz al final de un ataque y puede liberar del dolor hasta dos días con una sola dosis.
• Migraña resistente a los triptanes[iii]: Sólo un tercio de las personas no siente dolor a las 2 horas de utilizar un triptán[iv], y una cuarta parte no responde en absoluto a los triptanes[v]. La DHE engloba el mecanismo de acción de los triptanes, los ditanes y los inhibidores del CGRP, lo que puede hacerla especialmente eficaz en quienes son resistentes a los triptanes.
• Migraña ^menstrualiii: La migraña menstrual afecta a un subconjunto significativo (alrededor del 20% al 25%) de las mujeres y niñas que padecen la enfermedad. Los ataques de migraña que se producen con la menstruación tienden a ser más graves y refractarios al tratamiento que los que se experimentan en otros momentos. Además, más del 50% de las personas que padecen migraña menstrual luchan contra la recurrencia del dolor de cabeza. Se ha demostrado que la DHE reduce el riesgo de recurrencia de la migraña.
• Migraña con ^alodiniaiii: La alodinia es la experiencia de dolor por estímulos que normalmente no son dolorosos (por ejemplo, que una persona con migraña diga «me duele el pelo»), un aspecto de la migraña que a menudo se pasa por alto y que afecta hasta al 70% de los pacientes. A diferencia de los triptanes, los modelos experimentales han sugerido que la DHE puede funcionar en presencia de alodinia.
• Migraña grave o ^{prolongadaiii}: La migraña acompañada de dolor extremo, o que ha persistido a pesar de múltiples tratamientos agudos (como el estado migrañoso), deja a los pacientes con muy pocas opciones de tratamiento, razón por la cual la DHE IV ha sido durante mucho tiempo un elemento básico para el tratamiento de la migraña prolongada en centros de infusión, servicios de urgencias y pacientes hospitalizados. La administración de DHE en el espacio nasal superior proporciona la misma biodisponibilidad que la DHE intravenosa, pero con la comodidad de tenerla en casa y un menor riesgo de efectos secundarios no deseados.
• Complemento de las terapias orales con CGRP y otros tratamientos agudos: Aunque la DHE no puede utilizarse en las 24 horas siguientes a la administración de triptanes, puede combinarse o utilizarse como tratamiento de rescate con gepants, AINE, analgésicos simples y combinados, antieméticos y otras terapias agudas. Los pacientes que toman tratamiento preventivo para la migraña, incluidos los antagonistas del CGRP (anticuerpos monoclonales o gepants), pueden utilizar la DHE para los ataques irruptivos.

Seguridad de Trudhesa: Consideraciones para los proveedores

Los datos presentados en las reuniones anuales de 2023 de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN) y la Sociedad Estadounidense de Cefaleas (AHS) sugieren que Trudhesa es segura cuando se administra conjuntamente con los medicamentos que se prescriben habitualmente para la migraña:

• Interacciones medicamentosas (DDI) con gepants orales: Un análisis sugirió que teóricamente no se prevén DDI de interés clínico si se coadministran Trudhesa y gepants dentro de las dosis clínicas recomendadas, dados sus diferentes mecanismos de acción, aunque no se pueden excluir completamente las DDI farmacodinámicas potenciales. Además, mientras que el metabolismo de primer paso puede limitar la biodisponibilidad de los fármacos administrados por vía oral, como Trudhesa se administra a través del espacio nasal superior, evita el metabolismo gastrointestinal y hepático de primer paso. Estas diferentes vías de administración pueden reducir aún más el potencial de interacción.
• Uso concomitante con CGRP preventivo, Erenumab y triptanos: Un análisis reciente de un pequeño subgrupo del ensayo pivotal de fase 3 STOP 301 reveló que uso concomitante de Trudhesa y erenumab, un antagonista preventivo del CGRP, es bien tolerado, siendo la mayoría de los acontecimientos adversos leves o moderados y considerados no relacionados con el tratamiento. Mientras tanto, otro análisis en una población pequeña descubrió que no surgieron problemas de seguridad significativos como consecuencia del uso concomitante fuera de protocolo de triptanos y Trudhesa durante el ensayo STOP 301.
• Pruebas iniciales en el mundo real: Los resultados preliminares en el mundo real de una evaluación de los datos de reclamaciones médicas y farmacéuticas de personas con migraña que fueron tratadas con Trudhesa en EE.UU. sugieren que el uso concomitante de medicación preventiva (con la excepción de la clase de anticuerpos monoclonales anti-CGRP) y aguda disminuye en general en quienes toman Trudhesa. Es importante destacar que no se observó un aumento de los medicamentos contra las náuseas tras el uso de Trudhesa, mientras que estos medicamentos se utilizan habitualmente con la DHE administrada por vía intravenosa.

Para obtener más información sobre esta opción de tratamiento de la migraña, consulte a su médico o visite Trudhesa.com.

Información de seguridad importante

En raras ocasiones se han notificado reducciones graves o potencialmente mortales del flujo sanguíneo al cerebro o a las extremidades debidas a interacciones entre la dihidroergotamina (el principio activo de Trudhesa) y los inhibidores potentes del CYP3A4 (como los inhibidores de la proteasa y los antibióticos macrólidos). En consecuencia, estos medicamentos no deben tomarse juntos.

Indicación

Trudhesa se utiliza para tratar la migraña activa con o sin aura en adultos. No utilice Trudhesa para prevenir la migraña cuando no tenga síntomas. Se desconoce si Trudhesa es segura y eficaz en niños.

No utilice Trudhesa si usted:

• Padece alguna enfermedad que afecte al corazón, las arterias o la circulación sanguínea.
• Está tomando determinados medicamentos contra el VIH conocidos como inhibidores de la proteasa (como ritonavir o nelfinavir).
• Está tomando un antibiótico macrólido como claritromicina o eritromicina
• Está tomando ciertos antifúngicos como ketoconazol o itraconazol
• Ha tomado determinados medicamentos, como triptanes o medicamentos de tipo cornezuelo de centeno, para el tratamiento o la prevención de la migraña en las últimas 24 horas.
• Ha tomado algún medicamento que contraiga los vasos sanguíneos o eleve la tensión arterial
• Padece una enfermedad hepática o renal grave
• Es alérgico a la ergotamina o a la dihidroergotamina

Antes de tomar Trudhesa, informe a su médico si:

• Padece hipertensión arterial, dolor torácico, dificultad para respirar, cardiopatías; o factores de riesgo de cardiopatías (como hipertensión arterial, colesterol alto, obesidad, diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares de cardiopatías o es posmenopáusico, o varón de más de 40 años); o problemas de circulación sanguínea en brazos, piernas, dedos de las manos o de los pies.
• Padece o ha padecido alguna enfermedad hepática o renal.
• Está tomando algún medicamento con o sin receta, incluidas vitaminas o suplementos a base de plantas.
• Está embarazada, planea quedarse embarazada o está amamantando, o alguna vez ha dejado de tomar la medicación debido a una alergia o mala reacción.
• Este dolor de cabeza es diferente de los ataques de migraña habituales.

El uso de Trudhesa no debe exceder las pautas de dosificación y no debe utilizarse a diario.

Tras el uso de mesilato de dihidroergotamina, especialmente con dihidroergotamina inyectable, se han producido acontecimientos cardiacos (del corazón) graves, algunos de ellos mortales, pero son extremadamente raros.

Puede experimentar cierta congestión o irritación nasal, alteración del sentido del gusto, dolor de garganta, náuseas, vómitos, mareos y fatiga después de utilizar Trudhesa.

Póngase en contacto con su médico inmediatamente si experimenta

• Entumecimiento u hormigueo en los dedos de manos y pies
• Fuerte opresión, dolor, presión, pesadez o molestias en el pecho.
• Dolor muscular o calambres en brazos o piernas
• Sensación de frío o cambios de color en 1 o ambas piernas o pies
• Debilidad repentina
• Mala pronunciación
• Hinchazón o picor

La información sobre riesgos que aquí se ofrece no es exhaustiva. Para más información, consulte a su médico o farmacéutico sobre Trudhesa. El etiquetado del producto aprobado por la FDA puede consultarse en www.trudhesa.com o en el 1-800-555-DRUG. También puede llamar al 1-833-TRUDHESA (1-833-878-3437) para obtener información adicional.

POD y TRUDHESA son marcas registradas de Impel Pharmaceuticals Inc. Todas las demás marcas, registradas o no, son propiedad de sus respectivos dueños.

Referencias

1. Arca KN, Cai J, Wang F et al. Migraña y gastroparesia. Curr Neurol Neurosci Rep 2022:22(12)813-821.
2. Fox AW, Davis RL. Cronobiología de la migraña. Dolor de cabeza. 1998; 38: 436- 441.
3. Silberstein SB, Shrewsbury SB, Hoekman J. Dihydroergotamine (DHE) – Then and Now: A Narrative Review. Dolor de cabeza. 2016;60(1):40-57.
4. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Triptanos orales (agonistas de la serotonina 5-HT(1B/1D)) en el tratamiento de la migraña aguda: un metaanálisis de 53 ensayos. Lancet. 2001;358(9294):1668–1675.
5. Diener HC, Limmroth V. Avances en el tratamiento farmacológico de la migraña. Expert Opin Investig Drugs. 2001;10(10):1831–1845.

*El contenido de este artículo tiene únicamente fines informativos generales y no constituye asesoramiento, diagnóstico o tratamiento médico profesional. Consulte siempre a un médico u otro profesional sanitario cualificado si tiene alguna duda sobre su estado de salud. El autor no recomienda ni respalda ningún tratamiento, producto, procedimiento, opinión u otra información que pueda mencionarse. La confianza depositada en cualquier información proporcionada por este contenido corre exclusivamente por su cuenta y riesgo.