Abordar la Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos (CMA) en la Práctica Clínica

La cefalea por uso excesivo de medicación (CMA ), antes conocida como cefalea de rebote, es un trastorno de la cefalea prevalente e incapacitante, frecuente en la práctica clínica. En todo el mundo, afecta a más de 60 millones de personas^.1 Según los criterios de la ICHD-3, la cefalea por uso excesivo de medicación se define como «una cefalea que aparece 15 o más días al mes en un paciente con una cefalea primaria preexistente y que se desarrolla como consecuencia del uso excesivo regular de medicación para la cefalea aguda o sintomática (10 o más días o 15 o más días al mes, según la medicación) durante más de 3 meses. Suele resolverse, aunque no invariablemente, cuando se interrumpe el uso excesivo «².

Los estudios sobre la Carga Mundial de Morbilidad sitúan sistemáticamente la cefalea por sobrecarga de medicación entre los 20 principales trastornos que causan años de vida perdidos por discapacidad^.1

Características de la cefalea por abuso de medicación

La cefalea por uso excesivo de medicamentos se da hasta en el 70% de las personas con cefalea crónica y puede ser consecuencia de una cefalea preexistente mal tratada (por ejemplo, migraña o cefalea tensional)^.1,3 Es uno de los factores de riesgo más importantes de cronificación de la cefalea^.1

La cefalea por uso excesivo de medicamentos se caracteriza por^:1

• Aumento de la frecuencia de los ataques de cefalea
• Uso progresivo de terapias agudas que dan lugar a una cefalea crónica intratable al tratamiento

Estudio de caso

Julie es una mujer de 55 años que trabaja en el sector sanitario. Tiene antecedentes familiares de migraña. Ha tenido dolores de cabeza durante más de 30 años y ha acudido a distintos proveedores de atención primaria y de urgencias a lo largo de los años. Tiene dolores de cabeza diarios que empeoran al final del día y pasa la mayor parte de las tardes sola en casa, evitando cualquier estimulación. Aunque le han diagnosticado migrañas y cefaleas tensionales y ha probado distintas terapias preventivas, como propranolol, topiramato y amitriptilina, las ha dejado por falta de eficacia y efectos secundarios intolerables. En el momento de su visita no toma ningún medicamento de prescripción aguda ni preventiva, y controla sus cefaleas sólo con ibuprofeno sin receta. Julie declaró tomar un total de 18 dosis de 200 mg de ibuprofeno al día.

El médico de atención primaria de Julie empezó a darle 100 mg PO de sumatriptán según las necesidades y galcanezumab (Emgality) 120 mg SQ al mes. Informó de una mejoría significativa tras un mes de tratamiento. Midió su éxito disminuyendo su consumo de ibuprofeno de 18 dosis de 200 mg al día a «sólo» 4 dosis de 200 mg al día durante el primer mes.

Importancia de realizar un historial completo de las cefaleas

La obtención de una historia clínica detallada es clave para diagnosticar el fenotipo de cefalea. Los proveedores deben excluir las afecciones subyacentes, identificar la presencia de cefalea por sobreuso de medicación y abordar las comorbilidades.

• Anima a los pacientes a que rellenen un diario de cefaleas y documenten los síntomas asociados (náuseas, sensibilidad a la luz, el ruido o el olor, etc.), la frecuencia de la toma de medicación aguda y la respuesta al tratamiento, los ataques, los desencadenantes (estrés, menstruación, cambios meteorológicos, viajes en avión) y los días de trabajo perdidos.
• Realiza una exploración física y una evaluación neurológica.
• Realiza un historial de las cefaleas, como síntomas asociados, calidad, intensidad y duración del dolor, factores exacerbantes y de alivio, localización, evaluaciones previas, diagnóstico y tratamientos, etc^.4
• Excluye las enfermedades subyacentes.
• El historial de medicación debe incluir todos los analgésicos con y sin receta médica.
  • Sospecha de Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos (CUM) en pacientes que presenten cefaleas frecuentes o molestias sinusales.
• Abordar afecciones comórbidas como^:4
  • Depresión
  • Ansiedad
  • Abuso de sustancias
  • Síndromes de dolor crónico
  • Obesidad

La cefalea por abuso de medicación es un factor de riesgo de cronificación de la migraña

La progresión de la migraña se define como la transición de ≤ 15 a ≥ 15 días mensuales de cefalea en pacientes con migraña^.5 La cefalea por sobreuso de medicación es un factor de riesgo importante para la cronificación de la migraña.

Otros factores de riesgo clave para la progresión de la migraña son^:5

• Días frecuentes de dolor de cabeza
• Tratamiento subóptimo de las cefaleas agudas y/o preventivas
• Uso excesivo de medicación aguda (especialmente con barbitúricos y opiáceos)
• Comorbilidades
  • Trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión)
  • Afecciones relacionadas con el metabolismo (obesidad)
  • Lesiones de cabeza y cuello (traumatismo craneoencefálico)
  • Mala calidad del sueño y trastornos del sueño (insomnio)
  • Afecciones respiratorias (asma)
  • Dolores crónicos
• Bajos niveles de actividad física
• Consumo anterior y actual elevado de cafeína
• Consumo de tabaco
• Alodinia cutánea

Reconocer los factores de riesgo de progresión de la migraña permitirá a los clínicos sugerir intervenciones protectoras contra la progresión de la migraña y disminuir la probabilidad de cefalea por uso excesivo de medicación^.5

Obstáculos del Ministerio de Sanidad y Seguros

Al pedir un inhibidor del CGRP para la migraña, la mayoría de las compañías de seguros preguntarán en el formulario de autorización previa: «¿Se ha descartado la cefalea por uso excesivo de medicación?» Responder «no» llevará probablemente a que el seguro deniegue la medicación solicitada. Identificar y tratar adecuadamente la CMO ayudaría a los pacientes a recibir las terapias que necesitan.

Estrategias de tratamiento de la cefalea por abuso de medicación

En un ensayo clínico abierto y aleatorizado de 120 pacientes con HMO con 6 meses de seguimiento se utilizaron las siguientes estrategias de tratamiento^:1

• Retirada de la medicación aguda con tratamiento preventivo opcional 2 meses después de la retirada
• Uso de medicación preventiva sin retirada de medicación aguda
• Retirada de medicación aguda y uso de medicación preventiva

El resultado primario fue el cambio en los días de cefalea al mes después de 6 meses.

Los días de cefalea al mes se redujeron en^:1

• 12,3 (IC 95%, 9,3-15,3) en el grupo de abstinencia más prevención
• 9,9 (IC 95%, 7,2-12,6) en el grupo preventivo sin abstinencia
• 8,5 (IC 95%, 5,6-11,5) en el grupo de abstinencia

No hubo diferencias entre los 3 grupos en la reducción de los días de cefalea al mes, el uso de medicación a corto plazo o la intensidad de la cefalea^.1 Las 3 estrategias de tratamiento fueron eficaces.

Sin embargo, los autores recomiendan el uso de medicación preventiva en el momento de la retirada para tratar la cefalea por abuso de medicación. Cuando se inició la terapia preventiva en el momento de la retirada, el 74,2% de los pacientes volvieron a padecer migraña episódica y el 96,8% de los pacientes no presentaron signos de HMO^{.1 Los seguimientos programados con regularidad también son un paso importante en el control de los pacientes.4}

Crear una cultura de prevención

Al igual que Julie, muchos pacientes no piensan en sus migrañas y cefaleas tensionales como afecciones crónicas que pueden requerir tratamientos preventivos. Los médicos deben animar a los pacientes a aceptar su diagnóstico de cefalea y enseñarles a tratarla de forma preventiva, en lugar de buscar una cura o abusar de la medicación aguda^.6

Las terapias preventivas pueden dividirse en varios grupos:

• Farmacológico (la primera línea)
• Dispositivos de neuromodulación no invasiva
• Gestión conductual (terapia cognitivo-conductual [TCC], atención plena, ejercicio, gestión del estrés)
• Terapias físicas alternativas (acupuntura)
• Terapias nutracéuticas (suplementos de magnesio, riboflavina y/o coenzima Q10)

Es importante que todos los profesionales sanitarios de primera línea de atención primaria, salud de la mujer, urgencias y emergencias, así como los farmacéuticos, estén informados sobre la HMO y las mejores opciones profilácticas farmacológicas y no farmacológicas disponibles. Además, hay que animar a los pacientes a que participen activamente en el control de sus cefaleas evitando los desencadenantes, adoptando cambios positivos en su estilo de vida (ejercicio regular, comidas y hora de acostarse) y colaborando con sus proveedores en una estrategia de tratamiento a largo plazo^.7

Resolución de casos

Julie informó de una mejoría significativa a 2 días de cefalea al mes en su seguimiento de 3 meses. Su régimen de tratamiento incluye galcanezumab (Emgality) 120 mg SQ mensuales para la prevención y 100 mg de sumatriptán según sea necesario. Dejó completamente de tomar ibuprofeno a los 3 meses de empezar la medicación preventiva.

Conclusión

En general, muchos pacientes que acuden a los centros de atención primaria o de urgencias no toman medicación preventiva ni mencionan el uso de medicamentos de venta sin receta, como el ibuprofeno, el paracetamol y los medicamentos combinados, a menos que se lo pida expresamente el médico. Animar a los médicos a crear una cultura de prevención es un paso crucial para reducir la carga que supone la cefalea por uso excesivo de medicamentos^.7

Recursos

Sociedad Americana de Cefaleas: Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos: Recurso para proveedores | Primer contacto

Referencias

1. Carlsen LN, Munksgaard SB, Nielsen M, et al. Comparación de 3 estrategias de tratamiento para la cefalea por sobreuso de medicación: Un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Neurol. 2020;77(9):1069–1078. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1179
2. ichd-3.org/8-dolor-de-cabeza-atribuido-a-una-sustancia-o-a-su-retirada/8-2-dolor-de-cabeza-por-uso-de-medicacion-moh/
3. Fischer MA, Jan A. Cefalea por abuso de medicación. [Actualizado el 22 de agosto de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 ene-. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538150/
4. Walling A. (2020). Cefaleas Frecuentes: Evaluación y Manejo. Médico de familia americano, 101(7), 419-428.
5. Lipton, R. B., Buse, D. C., Nahas, S. J., Tietjen, G. E., Martin, V. T., Löf, E., Brevig, T., Cady, R. y Diener, H. C. (2023). Factores de riesgo para la progresión de la migraña: una revisión narrativa para un enfoque centrado en el paciente. Revista de Neurología, 270(12), 5692-5710. doi.org/10.1007/s00415-023-11880-2
6. McPhee, D., Brown, C. C., Robinson, W. D., & Jarzynka, K. (2022). Recibir atención médica para las migrañas crónicas: Un Estudio Fenomenológico. Revista Médica del Sur, 115(4), 270-275. doi.org/10.14423/SMJ.0000000000001382
7. Agostoni, E.C., Barbanti, P., Calabresi, P. et al. (2019). Opciones de tratamiento actuales y emergentes basadas en la evidencia en la migraña crónica: una revisión narrativa. J Cefalea Dolor (20)92. doi.org/10.1186/s10194-019-1038-4

Autor

Vera Gibb, DNP, APRN, FNP-C, AQH, CCTP es enfermera de familia en atención primaria y profesora adjunta del Departamento de Estudios de Posgrado de la Escuela de Enfermería de la Rama Médica de la Universidad de Texas (UTMB) en Galveston. Posee certificaciones adicionales en medicina de las cefaleas, traumatología clínica y educación interprofesional. Vera Gibb forma parte de la Junta Directiva de la Coalición de Pacientes con Cefalea y Migraña (CHAMP) y de la Junta Asesora de The First Contact – Headache in Primary Care Program de la American Headache Society. Participa activamente en la mejora de la formación en cefaleas de los profesionales actuales y futuros de distintas disciplinas sanitarias.